原创郑智医学界心血管频道收录于话题#郑儿八经说心事35个
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做了手术并不意味着万事大吉。
本例学习要点
主动脉夹层手术后支架远端的血管呈慢性持续扩张，有的甚至形成巨大夹层动脉瘤，甚至再次破裂。主动脉夹层病人术后终生复查、监测，至关重要。
很多人以为心血管疾病手术完了就治愈了，出院后也不服药，也不复查。最近天气呈断崖式降温，很多心血管病人血压过山车，不好控制，甚至发生严重的高血压并发症，与死神擦肩而过。这部分病人中，除了新发患者，还有老病号复发。
本例患者老钱7年前曾因主动脉夹层进行腔内手术治疗，术后头两年还坚持复查，后来觉得情况还好，医院检查，最近几年干脆连降压药有时候都忘记吃了，更不用说监测血压了。
最近气温骤降，老钱觉得自己肚子隐隐作痛，而且几年前他就发现自己肚子上可以摸到一个有搏动性的肿块（视频1），从小慢慢变大，有时候还有点隐痛，不过能忍受，没觉得是大碍。而自己在农村一个人，孩子在外打工，医院检查。这次疼痛症状加重，到医院检查，结果发现以前的主动脉夹层，在腹部已经扩张成巨大动脉瘤，接近破裂。
视频1
什么是主动脉夹层动脉瘤？
主动脉夹层的血管腔内被撕裂的内膜片分成真、假两腔，如进入假腔的血流和从假腔回到真腔的血流保持一致，主动脉夹层的假腔直径理论上维持不变。但实际上，临床上大部分情况下两者血流量不同，通常假腔会随时间而增大，只是时间长短问题而已。当假腔持续扩大，形成像“肿瘤”一样的动脉瘤，称为主动脉夹层动脉瘤。
本例患者术后血压控制不好，从远端破口进入假腔的血流增加，而从假腔返回真腔的血流减少，从而导致假腔缓慢持续增大，最后形成巨大的胸腹主动脉夹层动脉瘤（图1）。
图1夹层术后7年复查血管CT造影（CTA）显示支架远端胸腹主动脉夹层动脉瘤（红箭头所示）
为什么主动脉夹层手术后还会再发病？
本例患者7年前曾因主动脉夹层做了腔内治疗，事实上目前医学技术只是处理了主动脉夹层的第一破口，夹层的远端破口，特别是内脏血管区的破口，目前医学处理的技术还不多，效果也不好。因此，夹层就算做了手术，远端还可以有夹层病变的存在。
主动脉夹层腔内治疗术后远端主动脉血管的转归分几种情况。
（1）支架覆盖部分假腔血栓化吸收，支架远端无夹层存在（图2）。
图2支架远端主动脉恢复正常
（2）支架覆盖部分假腔血栓化吸收，支架远端夹层仍存在（图3）。
图3支架远端夹层病变仍存在（红箭头所示）
（3）支架覆盖部分及远端仍有夹层（图4）。
图4支架近端及远端均有夹层存在（红箭头所示）
主动脉夹层手术后应该怎么做？
主动脉夹层手术（不管是开放手术，还是腔内治疗），只是处理了部分病变的主动脉血管，而仍有部分夹层病变血管存留体内未处理，或只是处理了主动脉夹层产生的后果（血管破裂），而没有根治血管破裂产生的原因（如高血压、动脉硬化）。
因此，术后应该继续治疗防止存留体内病变血管进一步恶化进展或发生新的血管破裂，患者需要做到：
（1）规律服药，控制血压；
（2）规律监测血压，根据血压进行药物调整；
（3）定期进行随访及影像学检查，视影像学情况决定是否再进一步处理。
本例总结
目前的医疗技术，主动脉夹层手术仍未能全程处理主动脉夹层病变；
术后需要控制血压、心率，防止夹层病变再次进展；
术后即使没有不适症状也要坚持复查，目的在于监测支架近端及远端血管是否需要再次处理。
专家简介
郑智
华中科技大学同医院心脏大血管外科，副主任医师，德国法兰克福大学医学博士。美国心脏病学院（ACC）国际附属会员；国际血管联盟（IUA）中国分部胸主动脉专业委员会委员；亚洲心血管及胸腔外科学会（ASCVTS）成员；世界华人医师协会（WACD）会员；医院学会血管医学专业委员会委员；中国医药教育协会胸痛专业委员会委员；提出A型主动脉夹层微创腔内治疗及“以医学人文关怀为导向”的主动脉夹层个体化治疗理念，倡导心血管急危重症救治中的“医学创新、人文创新、科普创新”，在国际期刊（SCI）及国内杂志发表医学论文三十余篇。
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：郑智
责任编辑：袁雪晴章丽
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