苏瑞瑛
河北医科大学
医院
急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）是心脏急性缺血事件，病理生理机制为不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发非闭塞性或闭塞性血栓形成，心肌氧供-氧需失衡。包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，主要有两个方面的问题：1.患者都有症状；2.患者的症状都是急性心肌缺血引起的。
非ST段抬高型急性冠脉综合征（nonpersistentST-segmentelevationacutecoronarysyndrome,NSTE-ACS）患者的冠状动脉管腔往往未完全闭塞，包括非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI）和不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris,UAP）。临床上，NSTE-ACS患者的症状主要是急性胸部不适，表现为：⑴休息时出现持续性胸部不适，持续时间＞20min;⑵近3个月内新发心绞痛（CCSⅡ或Ⅲ级）；⑶原先的稳定型心绞痛近期表现为不稳定型心绞痛（至少达CCSⅢ级）；⑷心肌梗死后发生心绞痛。其心电图ST段无抬高的机制可能是：⑴冠状动脉血栓性闭塞已有早期再通或痉挛性闭塞反复发作；⑵在严重狭窄基础上急性闭塞后已有充分的侧支循环建立的结果；⑶斑块成分或血小板血栓栓塞远端血管所致。 本文对指南要点进行解读，重点阐述心电图在非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断、危险分层、评估、管理、治疗、预后中的作用。1.心电图的诊断作用：非ST段抬高型急性冠脉综合征常见的心电图改变是ST段压低和T波倒置，要结合病人年龄、临床表现及实验室检查，予以综合判断。ST段压低≥1mm要考虑心肌缺血可能，特别当患者有胸痛症状时；ST段压低0.5-1mm要鉴别其他心血管或非心血管疾病；ST段压低＜0.5mm为非特异性ST段压低；缺血性T波倒置可以单独出现，但通常伴随ST段压低出现。
1.1ST-T改变和非ST段抬高型急性冠脉综合征 1.1.1动态ST段改变 动态性ST段压低，即心绞痛发作期间ST段压低或比未发作时压低振幅增加，发作后ST段恢复正常或压低幅度降低。相反，持续而恒定的ST-T改变通常属于慢性心肌缺血范畴，不属于急性缺血事件。急性心肌缺血的ST段压低特点据报道，在右束支阻滞患者中，Ⅰ、avL、V5、V6导联ST段压低提示NSTE-ACS。
1.1.2动态性T波改变 1.1.2.1心绞痛发作时，原本直立的T波因为ST段压低变成负正双相或完全倒置，发作后T波恢复正常。缺血性T波倒置最特征的图形是以R波为主的导联出现冠状T波，冠状T波最重要的特点是T波倒置且T波前支和后支对称性增加（注意并非绝对对称），T波底端变尖呈箭头状。倒置振幅5-10mm(T波深倒置)或≥10mm（巨大T波倒置），巨大倒置T波时，由于弥漫性传导障碍及复极不均匀而产生多发性折返途径，易发生扭转型室性心动过速和心室颤动。 V1-V4导联出现的孤立、对称性T波倒置（特别是T波倒置深度≥2mm），属于Ⅱ型Wellens综合征心电图模式，是左前降支近段严重狭窄的心电图标志。 冠状T波可见于不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死和变异型心绞痛的再灌注期等多种情况；在非缺血性心脏病所致冠状T波多见于应激性心肌病、心肌肥厚、心脏记忆等多种生理性和病理性情况，因此缺血性心脏病只是冠状T波产生的一个主要原因，并非唯一原因。 1.1.2.2T波假性正常化 心肌遭遇第一次心肌缺血事件引起T波倒置，经过充分治疗后，在恢复期T波保持持续倒置，当遭遇第二次心肌缺血事件时，T波突然直立，貌似T波正常化，并非心肌缺血改善，而是新发缺血，称为T波假性正常化。T波假性正常化多伴有心肌血流均匀下降（透壁性下降），而ST段压低者多伴不均匀性血流下降（心内膜下心肌缺血重于心外膜下心肌）。心肌梗死后T波假性正常化的患者，心肌对运动的应激能力优于T波持续倒置者，如异常室壁运动的改善，射血分数提高等。T波假性正常化有重要的临床意义，心绞痛发作患者采集到T波假性正常化，如果不对照既往心电图分析，可能认为患者发作的胸痛属于非缺血性胸痛。1.2U波和非ST段抬高型急性冠脉综合征：U波是各层心肌动作电位终末部的小电势差所致，形态上T-U波是连续的。通常振幅不超过1mm，超过1.5mm时称为U波增大。U波倒置是最常见的U波异常，不仅属于急性心肌缺血的心电图标志之一，还暗示心肌缺血面积较为广泛，冠脉病变较重。缺血性U波的发生机制尚不明确，可能与心肌缺血引起的局部室壁动度不协调、左心室舒张功能下降、心内膜下心肌张力增加等因素有关。冠心病是U波倒置的第二大常见原因，不稳定型心绞痛患者U波倒置的发生率接近46%，左前降支闭塞时，U波倒置通常发生于ST段抬高之前，而右冠状动脉闭塞时，U波倒置通常和ST段抬高同步发生。U波倒置出现的导联和罪犯血管有关。心电图V3导联U波倒置，高度提示左前降支病变，V5导联U波倒置80%前降支病变，20%右冠状动脉病变。Ⅲ导联U波倒置诊断右冠状动脉病变敏感度和特异性最高，其次为avF和Ⅱ导联。
T-U波的分型1.3R波振幅变小R波丢失：（1）R波振幅进行性下降，排除操作因素的影响，同一导联R波振幅进行性下降，提示发生急性心肌梗死；（2）V1-V4导联R波递增不良，使R波逐渐递增的正常规律被打乱，出现RV1＞RV2，RV2＞RV3，RV3＞RV4；（3）R波振幅相差≥50%，如RV3＞50％RV4，提示邻近的这个导联存在明显的R波正向向量的丢失，考虑有等位性Q波的存在。等位性Q波心电图表现包括微小Q波，R波丢失，QRS波群起始部的切迹顿挫，碎裂QRS波。
2.心电图在非ST段抬高型急性冠脉综合征初始评估和管理中的诊断作用：3.心电图的危险分层作用心电图是评估NSTE-ACS危险的有效手段，从以下几个方面予以说明。
3.1心绞痛危险分层的心电图指标：3.AHA/ACC非ST段抬高型急性冠脉综合征早期危险分层：3.3非ST段抬高型急性冠脉综合征患者出院前缺血指导的危险分层：4.心电图的预测作用ESC非持续性ST段抬高型急性冠脉综合征的心电图预测指标：
5.心电图在治疗中的指导作用PR间期＞ms及未安装起搏器的二度、三度房室阻滞的患者β禁用受体阻滞剂。
心电图检查只是急性冠脉综合征诊疗过程中的一个环节，但从以上指南建议中能够看出，心电图检查贯穿急性冠脉综合征患者的院前急救、急诊分诊、危险分层、初诊方案、院内随访、长期门诊随访等过程，是不可缺少的辅助检查，每一个诊疗环节都需要参考心电图提供的依据。每位抵达急诊室的胸痛患者，都要先完成初始心电图和心肌生化标志物检查，阅读急性心肌缺血心电图时要注意分析有无危险信息。
作者：苏瑞瑛
单位：河北医科大学医院扫码查看学术荟萃专题
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