1.颅内动脉瘤的85％～90％发生在脑底动脉环的前半部；发生在后半部、椎-基底动脉系者占3％～15％；多因出血、瘤体压迫、动脉痉挛或栓塞而出现症状，容易致残或死亡，幸存者也易再次出血。根据瘤体大小可归为四类：①直径小于0.5cm者为小动脉瘤，占15.5%；②直径等于或大于0.5cm及小于1.5cm者为一般动脉瘤；③等于或大于1.5cm或小于2.5cm者为大型动脉瘤；④等于或大于2.5cm者为巨型动脉瘤，占7.8%。34%动脉瘤破裂病人可并发蛛网膜下腔出血。
2.颅内动脉瘤的病因包括：①先天性因素，常与一些先天性颅内动静脉畸形、主动脉弓狭窄、多囊肾、隐性脊柱裂，血管痔等并存；②动脉硬化；③感染性动脉瘤，占全部动脉瘤的4％，感染栓子来自颅底骨折感染、颅内脓肿、脑膜炎等；④颅脑开放性或闭合性损伤，手术创伤，异物、器械、骨片等伤及动脉管壁，可形成假性或真性动脉瘤；⑤颅底异常血管网症、脑动静脉畸形、颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等也可伴发动脉瘤。Hunt及Hess将颅内动脉瘤分成五级：Ⅰ级（无症状，或轻微头痛及轻度颈强直）；Ⅱ级（中度及重度头痛，颈强直，有神经麻痹，无其它神经功能缺失）；Ⅲ级（倦睡，意识模糊，或轻微灶性神经功能缺失）；Ⅳ级（木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期去脑强直及植物神经系统功能障碍）；Ⅴ级（深昏迷，去脑强直，频死状态）。若伴有严重全身疾患如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺部疾患及动脉造影示严重血管痉挛者，其评级需降一级。
3.手术时机尚有争仪,有蛛网膜下腔出血（SAH）后48小时至8天内进行（早期手术），或出血后8天至3周后进行（延期手术）两种。手术方式有：①动脉瘤颈夹闭或结扎术，为首选手术方式；②载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术；③动脉瘤包裹术；④开颅动脉瘤栓塞，使瘤腔永久性闭塞，有铜丝导入法、磁凝固法、射频术和氟氩激光凝固等法；⑤经外周血管栓塞动脉瘤术。
4.麻醉处理
麻醉处理的首要问题是防止麻醉诱导及手术过程中动脉瘤破裂,其次为预防脑血管痉挛和颅内压增高。
（1）在麻醉诱导过程发生动脉瘤破裂率约为1%~4%,一旦发生，死亡率高达50%；在手术过程的发生率为5%～19%,多发生在分离动脉瘤、夹闭瘤蒂、持夹钳脱离、剪开硬膜ICP降至大气压水平、过度脑回缩引起反射性颅内高压时。因此，在整个麻醉过程中应注意以下问题：①避免增高动脉瘤的跨壁压(transmuralpressure,TMP)。TMP=MAP-ICP。正常TMP=脑灌注压（CPP）,为85mmHg。动脉瘤TMP与壁应力之间呈直线相关。动脉瘤壁应力与其承受的压力呈正比,与瘤的半径平方呈正比F=πr2P。因此，瘤越大,壁越薄,应力就越大。围术期中不论MAP增高(浅麻醉,通气障碍等),还是ICP过度降低(如脑室引流、过度通气、脑过度回缩)，都将增加动脉瘤的跨壁压和壁应力,动脉瘤破裂的危险性增高；②维持适当低的MAP或收缩压。由于收缩压与动脉流速呈正比,流速快可形成湍流而损害瘤壁。因此，需施行降压维持MAP50mmHg以上,以防止动脉瘤破裂，但要考虑脑血管自动调节的范围，防止CBF长期低于正常值的5%,否则将出现脑功能障碍。对于已存在脑血管痉挛和颅高压的病人,MAP的低限还应适当提高,以增加安全性。
（2）颅内动脉瘤破裂发生蛛网膜下腔出血后6~15天,约30%～50%病人可出现脑血管痉挛,平均持续14天。手术后的脑血管痉挛发生率更高,脑血管造影证实有颅内血管狭窄。经颅多普勒超声检查可诊断脑动脉痉挛及其痉挛的程度，其依据是：①载瘤动脉的血流速度增高，表示该动脉痉挛；②出血后1~2天，大脑中动脉流速与同侧颅外颈内动脉的流速之比应等于1.1~2.3（平均1.7）；当大脑中动脉极严重狭窄时此比率可大于10；③颅内压监测时，颅内脉波(Pulsewave)与颅内搏动血管管径，两者的振幅改变一致。
（3）脑血管痉挛的发生机理与血红蛋白、氧自由基、前列腺素、血管紧张素、组胺、儿茶酚胺和血清素有关。①脑血管平滑肌内钙离子浓度增高，是各种原因引起血管痉挛的共同途径。因此,应用钙离子拮抗剂尼莫地平(Nimodipine)或硝苯吡啶(Nifedipine)阻断钙离子通道,可防止细胞外钙离子进入胞浆,从而防止血管收缩。据此，术前2～3周口服尼莫地平60mg,4小时一次;术中按0.5μg/kg﹒min静脉滴注,能有效缓解脑血管痉挛。②蛛网膜下腔出血后30%～40%病人的脑血管内膜有损伤,血小板在损伤处凝集,释放血管收缩物质和血栓烷A2(thromboxanesA2TXA2)，由此可引起血管痉挛。前列环素(prostaglandinI2PGI2)的作用与TXA2适相反,因此，具有抗血小板凝集和扩张血管的作用。目前α受体阻滞剂(酚妥拉明),5-羟色胺拮抗剂(甲基麦角新硷),磷酸二酯酶抑制剂(茶硷和氨茶硷),以及各种血管平滑肌扩张剂(硝普钠、硝酸甘油、前列腺素E1等)已广为临床应用，而钙通道阻滞剂也正在临床逐渐试用。
（4）颅内高压：大部分颅内动脉瘤夹闭手术病人,颅内压虽已正常,但可能存在颅内顺应性降低。但如果并存脑血管扩张、脑水肿、血肿或脑积水,则颅内压可增高,需要紧急手术。对已有颅内高压的病人,在颅骨切开前应避免采用吸入麻醉药,如需施行异氟烷控制性降压者,必须先采用过度通气,保持PETCO2在25～30mmHg左右,以抵消吸入性麻醉药引起脑血管扩张的负作用，同时更需避免高血压、麻醉过浅、呛咳及高碳酸血症等，以防止ICP进一步升高。
（5）麻醉要点：①术前准备如同脑出血病人,根据HuntandHess分级标准,颅内动脉瘤中约55%病人属Ⅰ-Ⅱ级,Ⅲ级占30%,Ⅳ级占10%,Ⅴ级占5%。病人情绪紧张者应加用镇静剂,剂量相对较大。已中度意识障碍、偏瘫、早期去脑强直和神经障碍者,必须先积极内科治疗，以降颅压和解除脑血管痉挛,防止呛咳和便秘,控制血压在接近正常范围。②术前ECG异常的病人，力求弄清病因。60%SAH病人可能出现ECG异常，以出血后48小时内为多见，与SAH刺激植物神经中枢引起交感神经兴奋有关。常见的EEG异常为T波倒置或低平,ST降低或抬高,U波及Q-T间期延长,66%病人出现窦缓,22%出现偶发或频发室性期前收缩或室性阵发性心动过速,大多在出血后10天内恢复,也有少数延续至术前。因此，术前必须了解心律失常的病因。③麻醉过程力求平稳，如果血压过高,应先控制在合理水平后再开始诱导,严禁清醒插管及呛咳、屏气和呼吸道梗阻,尽可能减少气管插管心血管应激反应，采用氟哌利多0.1mg/kg、芬太尼4～6μg/kg静脉注射后，再注射硫喷妥钠和非去极化肌松药（不宜用琥珀胆碱）,4%利多卡因或2%地卡因喷雾表麻，然后施行气管插管可基本避免插管升压反应。此外，麻醉中易出现血压波动的阶段有摆体位、切皮和开颅、检查并游离动脉瘤、缝皮和苏醒期，可采取下列措施防治：加深麻醉和镇痛药，追加小剂量b-受体阻断药，插管前利多卡因1.5mg/kg静注；维持适宜麻醉深度。④为确保分离钳夹动脉瘤前的动脉瘤及母动脉透壁压力稳定,头皮浸润的局麻药中禁忌加用肾上腺素；麻醉需维持相对较深；在开颅过程采用过度通气,维持PaCO2在4kPa(30mmHg)左右。⑤为便于分离动脉瘤,在接近母动脉前开始控制性低血压，可用三磷酸腺苷(ATP)及硝普钠或佩尔地平降压。ATP用量应控制在～μg/(kg﹒min)较安全可靠；硝普钠药量的个体差异较大,不易控制，停降压后血压回升，外周血管阻力增高，反跳明显,对动脉瘤病人显然不利；异氟烷控制性降压停药后，血压渐回升,无反跳性高血压和外周血管阻力升高,故可列为常用的降压方法。颅内动脉超声检查也证实异氟烷降压确系外周阻力降低所致,对SAH后的脑血管痉挛有缓解作用。其它如钙通道阻滞剂及PGE1目前也在应用中。⑥对高热或阻断脑主要血管需时较长者，或应用体外循环时，可以采用低温，但低温可使麻醉时间及术后苏醒延迟，复温过程易出现寒颤，增加肌体耗氧量，应予以注意。⑦在液体管理上近年来主张脑动脉瘤手术病人,为防止脑血管痉挛,倾向于扩容,有助于脑灌注及逆转神经功能损伤；也有人认为，颅内动脉瘤病人术前血容量低于正常17%，与仰卧位多尿、以及卧床休息使红细胞生成抑制和氮负平衡有关。因此，主张在动脉瘤夹闭后,应积极扩容（3H法）以保持CVP5cmH2O、Hct30～35%为宜。⑧加强监测，防止脑缺血,避免引起脑缺血的因素，方法有：监测直接皮质反应(DCR),正常大脑两半球间差(IHD3)为0.2±0.2ms,大于0.6ms为异常；监测体感诱发电位(SSEP)观察中央传导时间(CCT),正常CCT为N14至N20的峰间潜伏期,当CBF30ml/(g﹒min)时，CCT延长。
摘自国内专业书籍《现代麻醉学》
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