严敏
临床医学硕士，主治医师
从事神经外科十余年，-医院神经介入科进修深造。擅长神经外科各种常见疾病的诊治，尤其专长脑血管疾病的手术及介入微创治疗。浙江省医学会神经外科分会青年委员。
潘剑威
脑血管病专家
博士，主任医师，硕士生导师。
现任浙江大医院神经外科副主任、脑卒中中心副主任。毕业于浙江大学医学院，从事神经外科和神经介入工作十余年。-医院接受神经介入培训，-年于美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）访学并完成显微神经外科博士后培训。主持国家自然科学基金1项、国际合作科研项目1项，获浙江大学医学院科研重大贡献奖（论文奖）、年度王忠诚神经外科青年医师奖。在《JournalofNeurosurgery》、《JournalofNeuroinflammation》《AmericanJournalofNeuroradiology》、《中华神经外科杂志》等国内外杂志发表学术论文二十余篇。
学术兼职：国家卫健委脑卒中防治工程中青年委员会常务委员、国家卫健委脑卒中防治工程委员会中西医结合分会常务委员、中华医学会神经外科分会神经介入学组委员、中国医师协会出血性脑血管疾病神经介入专业委员会(学组)委员、中国医师协会神经修复学专业委员会青年委员、中国卒中学会中西医结合分会常务委员、浙江省医师协会神经外科分会委员、浙江省医学会创伤学分会委员、浙江省医师协会创伤医师分会委员、浙江省卒中学会青年理事
《JournalofCerebrovascularDisease》杂志编辑部副主任、编委；《JournalofNeurointernationalSurgery》杂志中文版编委。
颅内大型动脉瘤（瘤体直径10~25mm）一直以来是神经外科的治疗难题。传统方法有开颅夹闭、旁路搭桥、载瘤动脉闭塞，虽然目前仍有少数患者需要采用此类方法，但是因为创伤大、风险高等原因已不作为首选治疗方案。
随着材料和技术的进步，神经介入已发挥出越来越重要的作用。早期介入手术使用支架+弹簧圈治疗大型动脉瘤，但完全栓塞率低，复发率高（36%~69%），而且费用巨大。使用裸弹簧圈即使是致密栓塞动脉瘤，其容积率也仅为30~40%，虽然现在有改良型水膨胀弹簧圈，但是仍然效果欠佳。大型动脉瘤的瘤体空间大，即使不顾巨额费用，以弹簧圈致密栓塞，但随着血流不断冲击，瘤内弹簧圈极易被压缩移位，一方面导致瘤颈口弹簧圈密度降低，新生内膜生长缓慢，另一方面瘤内弹簧圈被血流冲击后移位，血流环境紊乱，阻碍了成纤维细胞沉积，血栓机化困难，动脉瘤复发难以避免。
年血流导向装置pipeline横空出世，为治疗颅内大型动脉瘤打开一个新纪元，取得了很好的效果，但也并非完美，(1)pipeline需要延迟闭塞过程而限制应用已破裂出血或高出血风险的动脉瘤(北美一项前瞻性临床试验（PUFS）的结果显示，PED治疗复杂动脉瘤的6个月及1、3、5年治愈率分别为73.6%、86.8%、93.4%、95.2%[1]，已破裂出血的动脉瘤使用pipeline的风险极高，45%的并发症率以及18%的死亡率[8])；(2)在官方批准使用的范围仅为颈内动脉海绵窦段及以下部位动脉瘤;(3)致残致死率偏高，目前最大型回顾性研究结果为8.4%，致死率3.8%，缺血性卒中4.7%[2]，Pipeline-Flex的研究结果表明已有改善。目前国内多家单位尝试使用PED+弹簧圈结合的方法，取得了更好的早期闭塞率和更少的出血性并发症率，但是超适应症的使用后果是缺血性风险明显增大，穿支血管闭塞率大幅提升。
ONYX面世后，国内外曾应用球囊辅助下Onyx栓塞大型动脉瘤，其中一大型研究显示即刻完全栓塞率达53.3％，18个月随访完全栓塞率达80％[3]。然而另有研究[4][7]显示大型动脉瘤病例中Onyx凝固后随着血流冲击出现瘤体内移位现象，因此5年总体复发率高达36%。因此后期使用了球囊辅助下联合支架+Onyx-以及支架+弹簧圈+Onyx-的方案，得到了比较满意度结果，使得即时栓塞率明显提高、复发率显著降低。年日本船桥医疗中心就做了相关动物实验，取得了满意的结果，同时提出了操作指南[5]。而后多个相应研究都显示了很好的效果，高填塞容积率，低并发症，低复发率。年土耳其的一项20例患者（17例大型巨大型动脉瘤）3年回顾性研究，甚至取得了无并发症，无复发的完美结果[6]。而国内多家单位也做了一些的尝试，国内文献中有代表性的是医院神经外科和广西医院，也取得良好的结果。但是在临床上此种方案并未被广泛接受，因为术程中需要不断进行充盈球囊-泄去球囊，一方面手术时间很长，射线量大，另一方面容易造成球囊部位的动脉内膜损伤导致夹层，另外Onyx-外泄问题仍然无法完全避免。
我们团队从2年前开始尝试使用无球囊辅助下支架+弹簧圈+Onyx-18栓塞颈内动脉大型动脉瘤。目前已有8例患者接受此种方案，得到无手术相关并发症、无复发的满意结果。
具体操作方法（图文结合）：
A.动脉瘤3D造影明确大小并选取工作角度；B.6F导引导管内三微管技术，1根支架微导管+1根弹簧圈微导管+1根Onyx胶微导管；C.释放Lvis支架覆盖瘤颈，以弹簧圈构建瘤体内框架，填塞容积率需达到15~20%；D.通过微导管缓慢注入Onyx-18弥散弹簧圈缝隙以填塞大部分瘤内空间；E.弹簧圈+Onyx胶形成类似于“钢筋混凝土”稳定的圈胶复合体；F.造影显示动脉瘤完全栓塞，正常血管显影良好。
经验体会
1、三微导管技术：一管送支架（推荐Lvis支架，网眼较小，溢胶风险低，后续新生内膜生长覆盖快），一管送弹簧圈（填塞容积率20%以内即可），一管注Onyx（微导管头位于瘤顶，尽量不用于填塞弹簧圈，避免管头移位至瘤颈却难以发现，注胶时需控制速度，缓慢注胶至瘤体90%即可，一方面防止溢胶，另一方面是因为Onyx引起的高血管炎症反应可以促进瘤颈内皮生长，同时也可能导致血管狭窄）。
2、无球囊辅助：理论上球囊辅助可避免Onyx溢胶，但是球囊完全封闭瘤颈则会导致注胶时瘤体内原有血液流出受阻，瘤体内压力增高，增加术中瘤体破裂风险，同时血流和Onyx会因为压力增高超过阈值后呈混合状态喷涌入载瘤动脉，显然瘤颈无法得到完全封闭，而日本的动物实验也表明球囊无法完全避免溢胶现象；另外球囊封堵瘤颈后也会阻断载瘤动脉，因为术中需要反复数次充盈-泄去球囊，可能造成球囊移位以及损伤载瘤动脉甚至形成夹层，而术者也会因为阻断时间的限制而无法从容注胶，不仅Onyx难以很好弥散至弹簧圈间隙，同时也增加溢胶风险，更危险的是少量溢胶也难以发现。
3、ONYX胶浓度：相对致密的弹簧圈填塞框架允许使用低浓度ONYX胶，Onyx-18可以在弹簧圈栓塞间隙间更好弥散，可长时间缓慢注射而不容易粘附微导管，有利于控制其弥散速度及程度。
4、适应症：颈内动脉大型动脉瘤；工作角度可见明确动脉瘤颈；动脉瘤体无重要分支发出；动脉瘤无明显占位效应。
5、优点：填塞容积率高（圈胶复合体达90%）；复发率低（Onyx胶可固定弹簧圈免于被血流冲击压缩，同时Onyx胶本身的高血管炎症反应可促进瘤颈内皮生长）；费用少（符合当前降低个体医疗费用及降低耗材比的趋势）。
6、缺点：术者需熟练掌握ONYX胶的注射技术；存在ONYX溢出导致缺血性卒中风险；对于大脑中动脉及基底动脉的大型动脉瘤风险较高；无法解决瘤体占位效应。
参考文献：
1.BecskeT,BrinjikjiW,PottsMB,et，al.Long-termclinicalandangiographicout
