专栏主编
穆士卿
穆士卿，男，医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。
北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。
第14期
作者：陈正高*罗刚霍晓川穆士卿
单位：首都医科医院
（*医院脑病二科）
病情简介
患者，男，56岁
主诉：发作性左上肢无力、言语不利、右眼黑矇21天。
现病史：患者21天前无明显诱因出现右眼黑矇，约20分钟后症状缓解，未在意。约1小时后出现左上肢无力、言语不利，无头晕头痛，约半小时后症状缓解。家属急呼医院，入院查头颅MRI诊断右侧顶叶急性脑梗死。查头颈CTA示右侧颈内动脉C1-C2段重度狭窄。为进一步诊治来院。
既往史：既往体健。
个人史：吸烟30年，20支/日，未戒；饮酒30年，偶饮酒，量一般，未戒。
过敏史：无。
查体：BPL/72mmHgR/68mmHg心肺腹未见明显异常。神经系统查体：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，伸舌居中。颈软，无抵抗。肢体肌力、肌张力正常，腱反射对称引出，感觉、共济查体未见异常，双巴氏征（-）。
辅助检查：血常规、血生化、凝血四项未见明显异常。心电图、胸片未见明显异常。颅MRI+MRA（医院-09-28）示:右侧顶叶急性脑梗死，垂体异常信号，考虑囊肿；左侧大脑前动脉局限性。DSA（医院-10-03）示:右侧颈内动脉C1-C2段虫蚀样改变，可见血管狭窄约90％，大脑中及大脑前动脉充盈欠佳。颅内血管高分辨核磁（医院-10-20）诊断：1、右侧颈内动脉粥样硬化，C1-C2段夹层形成可能；2、右侧椎动脉管腔较对侧纤细，考虑先天发育；请结合临床及DSA检查；3、右侧额顶叶脑梗死灶。
术前影像学检查
头颅MRI（DWI）医院-09-28（图1）
图1
DSA（右椎、右颈正侧位）医院-10-03（图2）
图2
DSA（左颈正侧位）医院-10-03（图3）
图3
头颈CTA医院-10-03（图4）
图4（左、右颈正侧位）
头颈CTA医院-10-03（图5）
图5（左、右椎正侧位）
颅内血管高分辨核磁医院-10-20（图6）
图6
术前诊断：右侧颈内动脉C1段夹层
脑梗死
术前用药：氯吡格雷75mgpoqd
拜阿司匹林mgpoqd
阿托伐他汀钙20mgpoqn
手术指征：脑梗死考虑右侧夹层脱落血栓所致，高分辨MR检查结果及医院DSA检查结果右侧颈内动脉夹层诊断明确，无明显手术禁忌症。
手术预案：右侧颈内动脉夹层血管成形术
手术风险：动脉夹层破裂出血
栓塞事件
急性、亚急性支架内血栓形成
手术器材
Sychro-14（0.in*cm）Echelon-10Transend（0.in*cm）WLLSTENT支架（7×50mm）Navien导管XT-27微导管Sterling球囊WILLIS带膜支架术前讨论
患者主因“发作性左上肢无力、言语不利、右眼黑矇21天”入院，术前DSA及高分辨MR检查显示右侧颈内C1-2段夹层伴重度狭窄。本次脑梗死发病考虑右侧夹层内脱落血栓所致，若不治疗有再次发生脑梗死风险，且动脉夹层会进一步发展，有手术指征。因病变处颅外耳后颌下，外科手术视野刁钻，难度大、风险大。病变处夹层伴重度狭窄，成角明显，成锐角约60°，增加了手术的困难度，加大了手术风险。经讨论，拟行右侧颈内动脉夹层支架植入术，必要时予球囊扩张。
治疗过程简述
1、局麻后右侧股动脉穿刺置入8F动脉鞘，泥鳅导丝导引下8F导管选至右颈总动脉远段，调整好位置后撤出导丝，造影提示:右颈内动脉C1段狭窄伴夹层，狭窄率约90％，狭窄长度40mm，局部成角明显，成锐角约60°（图7）。
图7术前正侧位2、在路径图引导下，Sychro--14（0.incm）携带Echelon--10微导管选入右侧颈内动脉，过狭窄后微量造影示血管真腔（图8）。
图8
3、用Transend微导丝交换Eche1n-10微导管，在Transend导引下WLLSTENT支架（7×50mm）上行通过狭窄处失败。撤下WALLSTENT支架，同轴技术使用XT-27微导管携带Navien导管在路径图引导下沿Transend通过狭窄部位，造影提示在血管真腔，将Navien置于C2段以远，撤出微导管，在Navien支撑Transend导引下WALLSTENT支架上行通过狭窄成功（图9）。
图9
4、支架至狭窄处，准确定位后释放支架，造影示支架完全覆盖狭窄段及夹层，远近端与血管壁贴合良好，但狭窄部位邻近上端贴壁不良，残余狭率约70％（图10）。
图10
5、因仍有大于70%以上狭窄，沿微导丝送入Sterling4*30球囊至狭窄处，逐渐加压球囊至8atm可见球囊完全扩张，持续30秒后迅速抽空球囊（图11）。
图11
6、行右颈内动脉造影，显示狭窄处造影剂局部外溢，将球囊送至外溢处加压压迫，观察20分钟后再造影仍提示造影剂外溢，将WILLIS带膜支架沿微导丝送至造影剂外溢处，顺利释放支架（图12）。
图12
7、造影显示狭处较术前明显改善，未见造影剂外溢，右大脑中、前动脉及分支动脉显影较前明显改善。再行右颈总动脉造影，可见支架内血流通畅，无急性血栓形成，结束手术（图13）。
图13术后正侧位
8、手术前后对比（图14、15）
图14手术前后正位对比
图15手术前后侧位对比
总结
1、患者有发作性左上肢无力、言语不利、右眼黑矇临床症状，若不及时治疗随时会发生新的缺血性脑卒中。病变处夹层伴重度狭窄，成角明显，若操作不当很容易进入假腔，或夹层破裂出血。病变处成锐角第一次Transend导引下WLLSTENT支架上行通过狭窄失败。我们及时更换策略，应用同轴技术使用XT-27微导管携带Navien通过狭窄，在Navien支撑Transend导引下WALLSTENT支架上行通过狭窄成功。
2、因支架释放后病变处仍有大于70%的狭窄，我们进行了支架内球扩，球扩后出现造影剂外溢，但患者未诉不适，查体右颈部无血肿，生命体征无变化，考虑夹层内、外膜之间破裂，血液仍在夹层内。
3、出血的术中影像识别非常重要，需要术者具备丰富的阅片知识，还需要术者具备果断的抉择能力。因术后需常规双抗治疗，为了防止意外情况发生造成灾难性后果，经反复测量后，采取带膜支架植入覆盖造影剂外溢处，保证了手术安全。
4、术后患者给予抗血小板等治疗，无任何症状出院。
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