赖海标老师治疗腹主动脉瘤术后腹胀一例
重症医学孟繁甦
病例：
患者罗某,男，66岁。因“突发头晕、胸腹痛4小时”于-10-:03由急诊拟“腹主动脉瘤破裂出血”收入院。急诊科超声检查考虑“腹主动脉破裂并周围血肿形成可能”。腹部增强CT提示“腹主动脉瘤破裂”。急诊于-10-10在局麻下行“主动脉瘤腔内隔绝术”，术后于-10-:45转入ICU治疗。因患者“入科后10余小时腹胀明显，气促，行气管插管接呼吸机通气”，于-10-11下午请赖海标老师会诊。治疗经过
刻诊：
患者药物镇静状，气管插管接呼吸机通气，腹胀明显，腹部鼓音，肠鸣音极弱，舌淡干、苔干浮黑，脉沉弱。赖海标老师考虑气血亏虚为主，治疗以《金匮要略》之外台茯苓饮为主，方药如下：
熟党参30g白术10g茯苓10g枳实(蒸)15g生姜15g蒸陈皮15g黄芪20g当归10g山药30g上方取回自煎，少量多次胃管注入，日服一剂。-10-12
患者腹部稍软，腹胀稍减轻，肠鸣音比昨天稍好转，大便未解，小便量可，舌淡稍润、苔薄白，昨日黑苔已经退净，脉沉弱，考虑仍气血亏虚为主，中药守上方，少量频服。
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患者情况较前好转，腹胀轻，已解黄色稀烂便，小便量增加，舌淡稍润、苔薄白，脉沉弱，调整方药如下：
熟党参15g白术10g云苓10g枳壳10g淮山30g姜半夏10g生姜15g蒸陈皮10g广木香（后下）10g炒麦芽30g取回自煎，少量频服，日服一剂。-10-14
患者腹胀及气促明显好转，多次排稀烂大便，尿量增加，肠鸣音明显好转，舌淡红，苔稍厚黄腻，稍微调整方药如下：
熟党参15g白术10g云苓10g枳壳10g姜半夏10g生姜15g蒸陈皮10g广木香（后下）10g炒麦芽30g日2剂，取回自煎。-10-15
患者基本无腹胀及气促，大便多次比较秽臭，有肛门失禁的表现，尿量正常，肠鸣音正常，舌淡红，苔润，脉滑数，稍微调整方药如下：
熟党参15g白术10g云苓10g生姜15g黄连5g蒸陈皮10g广木香（后下）10g炒麦芽30g葛根20g日2剂，取回自煎。-10-16
患者一般情况良好，大便3次，呼吸、尿量都正常。
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病情进一步好转，拔除气管插管，高流速吸氧，中药守上方。
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进一步好转，鼻导管吸氧，中药守上方。
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转至血管介入科继续治疗，随访患者一般情况好。
临证体会：
查房时见患者舌苔黑，但是舌淡，似实似虚，为防误治，特请赖海标老师会诊。老师详查患者并为我们讲解，患者腹主动脉瘤破裂大出血，存在气血不足的基础，舌苔虽黑，但为浮黑，非坚老燥干的黑苔，患者目前以本虚为主，气血两虚，非阳明腑实证，苔浮黑为脾胃虚弱，浊气上泛所致，治疗以补益气血兼以行气为主，用外台茯苓饮、当归补血汤加山药，一剂后患者腹部稍软，腹胀稍减轻，肠鸣音比前一天稍好转，大便未解，小便量可，舌淡稍润、苔薄白，黑苔消退，脉沉弱，考虑仍以气血亏虚为主，中药守上方。二剂后患者腹胀轻，腹变软，已经多次解黄色稀烂便，小便量增加，舌淡稍润、苔薄白，脉沉弱。后随证微整药物，思路仍以补益气血、兼以行气为主，一周后转出至普通病房。
肠功能障碍是危重病人的常见病，既可以是原发病，也可以是继发病变。肠功能障碍甚至衰竭极易导致菌群异位，进而发生脓毒症、多器官功能衰竭。西药仅为对症处理，多数使用乳果糖等，但效果不理想。临证时不能一见大便不通即用承气汤类方通腑峻下，尤其是重症病人。六经中三阳三阴均可能出现腹胀、大便不通。若属于阳明腑实，承气汤类方可以选择。如本例患者以本虚为主，若用下法，则使正气更虚、肠道功能进一步衰竭，可能使病情加重更快。我们临证时应时刻谨遵仲师旨意，“知犯何逆，随证治之”。
老师治疗该病例以外台茯苓饮和当归补血汤为基础加减。外台茯苓饮由四君子汤去甘草，加行气消滞之橘皮、枳实及和胃降逆的生姜组成。取参术苓补益中气，去甘草是去其缓急作用。本病例患者腹主动脉瘤破裂、出血量大，故加当归、黄芪补气生血，陈皮、枳实行气消积，使肠道蠕动增加。方证对应，肠道功能恢复快，病情很快逆转。
赖海标老师讲解经方“外台茯苓饮”方证特点
《金匮要略.痰饮咳嗽病》附方之外台茯苓饮：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。”心胸中有停痰宿水，即指胃中有水饮。胃中有宿饮，故常自吐水，但吐出水后，心胸间仍有气胀而不能食，本方有祛饮、消胀、消食的作用。外台茯苓饮方：茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。本方是橘皮枳实生姜汤加健胃的人参、利饮的茯苓和燥湿的白术组成，治橘枳姜汤证心下痞硬、小便不利或有停饮者。其方证要点为：里虚寒太阴证，以胸满、腹胀、心下痞、纳差、小便不利为主证。脏腑辨证为脾虚气滞夹饮。胡希恕老用本方时常加姜半夏，效果尤其佳。温馨提示：本
