美国心脏学会联合卒中学会发布科学声明颈
美国心脏学会联合卒中学会（AHA/ASA）近期发布一项声明，指出颈部动脉夹层（CD）与颈部推拿医治（CMT）具有相关性，因此在实行CMT前保健医师应提高对CD的警惕性。
美国心脏学会联合卒中学会（AHA/ASA）近期发布一项声明，主要针对医疗保健团队，该声明指出，虽然目前的生物力学证据不足以表明颈部推拿医治（cervicalmanipulativetherapy，CMT）可致使颈部动脉夹层（cervicalarterydissection，CD），但是临床报告显示机械力对CD病发起到一定作用，并且大多数人群对比研究均显示CD与CMT具有相关性，因此在对患者进行CMT医治之前，应告知患者CD与CMT具有统计学相关性。该声明的具体内容于年8月发表在《卒中》（Stroke）上。
在青中年人群中，CD是致使卒中的最常见缘由。CD是指由于颈部动脉内膜局部撕裂，遭到强有力的血液冲击，内膜逐渐剥离、扩大，在动脉内构成真、假两腔，与CD病发相干的因素见表1。在该科学声明中，AHA/ASA对目前有关CD诊断及医治的证据进行总结、分析，同时评估了CD与CMT的相关性，具体内容以下：
颈部推拿医治
CMT的范围广泛，其中脊柱推拿是一种针对颈椎的干预措施，主要采取高速或低速及低强度推压，以到达减缓颈部不适或疼痛的目的。目前有关CMT疗效的研究较少并且遭到质疑。近期一项循证医学综述纳入了多项低质量研究，分析结果表明，CMT与运动的疗效相当。随后又展开了两项相干研究，一项研究表明CMT联合物理医治与实行家庭运动方案的效果相当，另外一项研究表明，对颈部疼痛而言，在干预后48h颈部及胸部推拿的效果优于颈部活动的效果。
CD与CMT的相关性
少数病例对比研究表明CD与CMT相干，这些研究未辨别CMT是不是包括力推，在捏脊手法中常包括力推。目前还没有相干的前瞻性队列研究或随机研究，现有证据表明，CD特别椎动脉夹层（VAD）的发生率较低，但却可能是CMT的严重并发症。虽然一些研究表明CD与CMT相干，但却不能证实它们之间存在因果关系，由于VAD通常会表现为颈痛，可能在实行CMT之前已存在，只是未被诊断。这些患者会由于颈痛而寻求CMT，若此时其出现自发性VAD，则该情况不能用于证实VAD与CMT存在因果关系。CMT可能会加重VAD症状及卒中风险，因此，在颈痛或头痛医治中心，如果患者在遭到轻微创伤（包括CMT）后出现局部神经系统症状，则立即对其进行医疗评估，以检查是不是产生卒中（由CD致使）是公道的。CD与CMT具有相关性提示需对保健医师加强该方面的教育，相应地，对创伤后无神经系统症状的颈痛患者，应告知接受CMT的获益及可能风险，CMT实施者在开始医治前应充分斟酌CD的产生风险。
CMT与颈椎生物力学
有关实行CMT期间颈部结构变化的研究缺少，通过现有技术没法在实行CMT期间视察及丈量椎动脉血流量的变化。目前的生物学证据不足以证实CMT可引发CD，一项犬类模型研究表明，在CMT实行前后，椎动脉病变无显著改变。
动脉夹层产生部位与CMT
与VAD相比，颈内动脉夹层（ICAD）的发生率更高，但该发病率与研究人群有关。大多数研究将自发性动脉夹层与激起性或创伤性（provoked/traumatic）动脉夹层作为一个整体进行研究。随着影象学发展，磁共振血管造影（MRA）、计算机体层摄影（CT）和CT血管造影（CTA）的运用使VAD检出的可能性增加，总体上ICAD与VAD的发生率之比为2:1。但是，近期芬兰一项单中心大型研究纳入例患者，结果显示二者发生率无显著差异。
动脉夹层被认为与CMT有关，并且CMT与VAD的相关性更强。事实上，初期的报告指出ICAD与CMT的相关性极弱或不存在。在与CMT相干的动脉夹层中，VAD与ICAD所占比例之比为3:1。另外，多发性动脉夹层其实不少见，占总病例数的10%~15%。有报导指出，在实行CMT后可产生多发性动脉夹层，能同时累及椎动脉和颈内动脉。
CD临床表现
颈内动脉夹层
ICAD的典型表现为单侧头部、脸部及颈部疼痛，同时伴随特纳综合征的部份症状，延续数小时或数天后，会出现大脑或视膜缺血症状。但是，仅不足1/3的患者出现上述典型表现。约21%的ICAD患者会出现颅神经麻痹，低位颅神经最易受累，特别舌下神经。据报道，50%~95%的ICAD患者会出现大脑或视膜缺血症状，但近年，该比例有所下落，由于有更多的患者在明显症状出现前即被诊断，并接受医治。
椎动脉夹层
VAD的典型症状为背部、颈部或头部疼痛，随后出现后循环缺血症状。VAD的起始症状不如ICAD那末明显，常被误认为由肌肉骨骼病变致使。1/2的患者会出现背痛，2/3的患者会出现头痛，特别后脑部位易出现疼痛，但很少累及全部头部。背痛及头痛都可以为双侧。颈痛发作至其他症状出现的中位间隔时间为2周。单侧上肢疼痛或无力可能提示颈神经根受累，通常位于C5~C6水平。另外，硬脊膜外血肿是VAD一种不常见的临床症状。
在被诊断为VAD的患者中，大多数患者会出现缺血症状，可累及脑干，特别侧脑髓（瓦伦贝格综合征），另外还可累及丘脑、颞枕区或小脑半球。单纯的颈部脊髓出血其实不常见于VAD患者，但其也可被作为VAD的一种并发症。VAD后出现短暂性脑缺血发作的可能性低于ICAD。蛛膜下腔出血不常见于动脉夹层患者，仅发生于颅内动脉夹层患者。
CD的检查与诊断
诊断CD需借助于病史收集、体格检查及辅助检查（见表2）。在年轻患者中，卒中由CD致使的可能性大，由于其产生颅内动脉粥样硬化的可能小。与CD病发有关的其他常见危险因素上文已提到，见表1。
在进行影象学检查时，应先评估一下患者产生CD的可能性。对较年轻、无意血管危险因素、出现上文所述症状的患者，应提高对CD的警惕性。
影象学检查应针对动脉壁而非继发性症状，这些继发性症状包括假腔压迫、夹层动脉瘤构成、内膜瓣（intimalflap）及卒中。虽然这些症状常见，但不是万能的，仅根据这些症状会致使漏诊。在进行影象学检查前，应意想到这一点。
一项正在进行的国际性研究将CD或VAD的典型影象学表现定义为壁内血肿、假性动脉瘤、内膜瓣、血管腔长圆锥形狭窄、双腔或血管再通医治后颈动脉杈2cm外闭塞（提示假性动脉瘤或血管腔长圆锥形狭窄）。检查上述异常的影象学方法包括CT、CTA、磁共振成像（MRI）、MRA及数字减影血管造影（DSA）。
就筛查急性梗死而言，MRI加权成像的敏感度高于CT，特别对位于后循环的小梗死灶。多数由CD致使的卒中，主要与栓子梗塞血管有关，而与夹层血管的狭窄程度不必定相干。
CD的医治
CD的医治主要包括急性期医治和二级预防。医治的主要目的为恢复受累脑组织血供。特异性医治包括可用于医治缺血性卒中的组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）静脉溶栓和血管内参与医治。抗凝血药及抗血小板聚集药物一般被用于预防初期或晚期卒中复发。对由其他缘由致使的缺血性卒中，需根据相干指南进行医治。
急性期医治
血管内医治：药物医治失败或不适于接受抗凝医治为血管内医治的适应证。产生操作相干并发症及卒中复发的可能性大。但是，目前还没有证实血管内医治可改良卒中转归，并且接受支架置入患者的远期并发症产生情况尚不明确。
溶栓医治：对于继发于CD的卒中患者采取t-PA进行溶栓医治相对安全。近期一项荟萃分析显示，对CD合并卒中的患者采取t-PA进行溶栓医治，并不会致使颅内出血等并发症发生率增加。
卒中复发的预防
抗血小板医治及抗凝医治被用于预防局部血栓扩大及继发性栓塞。抗血栓医治的最好持续时间还没有明确。如果使用抗凝医治，一般在医治后3~6个月停止使用。若动脉血流再灌注可能恢复，一般产生在医治后6个月内。目前尚不清楚是不是需长时间运用抗血小板聚集药物进行医治。在存在遗留动脉狭窄、血管壁不规整或持续性血管闭塞等情况时，即便缺少证据表明有卒中复发高风险，也应斟酌长时间运用抗血小板聚集药物。对有基础结缔组织疾病、CD复发病史、CD家族史的患者，也应斟酌给予不限定期限的抗血小板医治。阿司匹林（75~mg/d）为最经常使用的抗血小板聚集药物。正服用口服避孕药或接受激素替换医治的女性CD患者，应停用这些医治。对不伴随心血管高危因素的典型CD患者，没有必要使用他汀类药物。该综述对CD的处理进行了总结，相干结论见表3。
CD患者预后
经改进Rankin量表（mRS）评估，多数CD患者的预后良好。一些因素例如初发卒中的严重程度重、反复动脉闭塞与临床转归差有关。由于目前证据有限，尚没法明确CMT相关性CD患者的转归。一些研究者对CD患者进行了随访，结果发现卒中复发风险较低，并且初期的卒中复发风险可能高于晚期。在CD复发时，无症状复发的可能性高于有症状复发，有CD家族史及存在血流介导扩大（flow-mediateddilation）的患者易出现复发。
总结
CD是中青年患者缺血性卒中的重要缘由，常发生于上颈椎，累及颈内动脉或椎动脉。CD患者的残疾程度不一，虽然会产生严重神经系统伤害，但其中相当一部分患者的预后良好。临床报告显示机械力对CD病发起到一定作用，大多数人群对比研究也显示CD与CMT具有相关性，因此保健医师在进行CMT之前应考虑到该相关性，并将其告知患者。
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