作者:薛玉国(首都医科医院)黄小勇(首都医科医院)吴文辉(首都医科医院)郭曦(首都医科医院)李铁铮(首都医科医院)刘光锐(首都医科医院)郑军(首都医科医院)孙立忠(首都医科医院)黄连军(首都医科医院)
目的：评价左锁骨下动脉烟囱术在胸主动脉腔内治疗中的近中期疗效，总结术中操作经验。方法：自年6月至年12月,在我院行胸主动脉腔内修复术并左锁骨下动脉烟囱术的59例患者被纳入本研究，其中，StandfordB主动脉夹层27例，主动脉弓降部穿通性溃疡18例，主动脉弓部瘤9例，主动脉弓假性动脉瘤4例，主动脉夹层TEVAR术后支架近端内漏1例；男49例，女10例；平均年龄57.4±13.3岁（26岁～83岁）。评价术后即刻内漏及左锁骨下动脉显影情况，观察术后有无脑及左上肢缺血症状。术后1月、3月、6月、1年，之后每年均行主动脉CTA复查，观察病变是否被成功隔绝，烟囱支架是否通畅，支架周围有无内漏。结果：所有患者均成功地植入主动脉覆膜支架，共使用69枚主动脉覆膜支架，除10例患者植入2枚覆膜支架外，其余患者均仅植入1枚覆膜支架。除3例患者左锁骨下动脉植入2枚烟囱支架外，其余均植入1枚烟囱支架，总共使用62枚烟囱支架。2例患者同时行冠状动脉球囊扩张并支架植入术。术后即刻造影示内漏9例，内漏的发生率为15.3％(9/59)。围手术期无死亡；大面积小脑梗塞1例，急性脊髓缺血1例，神经系统并发症的发生率为3.4％（2/59）；左桡动脉远端闭塞1例，左上肢缺血的发生率为1.7％（1/59）。平均随访13.7±9.1个月，随访期间无死亡，随访期间烟囱支架塌陷4例，烟囱支架闭塞3例，随访期间内漏发生率为8.5％(5/59)。结论：LSA烟囱术近中期疗效安全可靠，术前精确的测量、术中对锚定区的准确把握及恰到好处的支架选择是保证手术成功的关键。
胸主动脉腔内修复术，左锁骨下动脉，烟囱技术
对于近端锚定区不足的胸主动脉病变，TEVAR术中需要覆盖LSA甚至LCCA以获得足够的锚定区，不可避免的导致左上肢缺血及后循环缺血等并发症的发生，尤其是左侧椎动脉为优势椎动脉的患者，覆盖LSA有导致脑梗塞的危险，这就使得重建弓上分支血管成为必要。而实现这一目的的途径一是通过外科手术重建，二是通过血管腔内技术重建。鉴于外科手术的创伤和复杂性，腔内重建头臂动脉成为大家研究的热点。目前有限的腔内重建头臂动脉的尝试主要包括应用“开窗支架型血管、“豁口支架型血管和“分支”支架型血管及“烟囱”技术等。由于“豁口”、“开窗”和“分支”支架型人造血管需要国外定制，费用高，定制周期长，并且需要较高的腔内技术支持，难以广泛开展和在急诊患者使用。而“烟囱”技术不需要特殊材料，无需定制，同时对术者的技术要求相对较低，适合我国目前本领域发展现状。由于“烟囱”支架对重要分支血管的保护，相当于延长了锚定距离，从而拓展了腔内修复术的适应证。但“烟囱”技术一方面希望通过主动脉锚定区的延伸来防止内漏，另一方面“烟囱”本身又增加了内漏的可能，如何把握“烟囱”技术的操作技巧，烟囱技术的近中期疗效如何，尚缺乏系统的随访，特别是影像随访。本研究总结我院59例胸主动脉腔内修复术并左锁骨下动脉烟囱术的治疗经验及随访结果，评价其近中期疗效。
材料与方法
1.临床资料
自年6月至年12月，我院共有59例胸主动脉病变患者因近端锚定区不足采用胸主动脉腔内修复术并左锁骨下动脉烟囱术。其中，StandfordB主动脉夹层27例，主动脉弓降部穿通性溃疡18例，主动脉弓部瘤9例，主动脉弓假性动脉瘤4例，主动脉夹层TEVAR术后支架近端内漏1例；男49例，女10例；平均年龄57.4±13.3岁（26岁～83岁）。44例合并高血压，12例合并冠心病，5例合并糖尿病，5例合并脑血管病。
2.影像学资料
术前多数患者行主动脉CTA检查以明确诊断，少数行核磁血管造影（MRA）检查，明确诊断并了解主动脉病变位置，锚定区及入路血管情况。术前均测量锚定区的长度及直径，近端锚定区的长度为8.5±2.2mm，直径为30.2±3.2mm。术前临床和影像学资料详见表1
表1术前临床和影像学资料
类别
例数或平均值
百分比（％）
年龄
57.4±13.3岁
男性
49
83.1％
疾
病
种
类
主动脉夹层
27
45.8％
主动脉弓部瘤
9
15.3％
主动脉弓假性动脉瘤
4
6.8％
主动脉弓部溃疡
18
30.5％
TEVAR术后支架近端漏
1
1.7％
合并基础疾病
高血压
44
74.6％
冠心病
12
20.3％
糖尿病
5
8.5％
脑血管病
5
8.5％
近端锚定区的长度
8.5±2.2mm
近端锚定区的直径
30.2±3.2mm
3.手术方法
大部分患者采用局麻+强化麻醉，个别患者采用全麻。主要操作步骤如下:（1）入路血管的处理：穿刺左侧桡动脉或外科游离左侧肱动脉，股动脉采用外科暴露或预埋2枚Perclose血管缝合器直接穿刺；（2）主动脉造影：自左侧桡动脉（或肱动脉）鞘送入铂金猪尾导管至升主动脉，自一侧股动脉鞘送入猪尾导管采用“循序渐进”的方法行标准全程主动脉造影，包括髂动脉、腹主动脉、降主动脉及升主动脉造影，同时行头臂血管造影；（3）DSA评估：明确病变的具体位置、范围及大小，分别测量近端锚定区的长度及直径、左锁骨下动脉的直径及左锁骨下动脉开口至左椎动脉起始的距离，观察头臂动脉的血流情况，了解双侧椎动脉、双侧颈总动脉及Willis环的发育情况及动脉粥样硬化狭窄的程度；（4）术中肝素化U/kg；（5）选择覆膜支架及“烟囱”支架：以测量结果为根据，覆膜支架的直径为近端锚定区直径的～％，覆膜支架的长度以完全隔绝病变为宜；烟囱支架的直径8～10mm，长度40～60mm；（6）置换加硬导丝：沿猪尾导管及铂金猪尾导管分别送入加硬导丝至升主动脉，保留加硬导丝撤除导管；（7）植入覆膜支架：完全阻断后切开股动脉或直接穿刺下沿加硬导丝送入覆膜支架至主动脉弓降部；（8）定位并释放覆膜支架：控制收缩压于mmHg左右，精确定位后释放覆膜支架；（9）重复升主动脉造影：评价近端病变是否隔绝完全，有无内漏及左锁骨下动脉显影情况；（10）植入并释放烟囱支架：自左侧桡动脉（或肱动脉）送入烟囱支架至左锁骨下动脉近端，超越主动脉覆膜支架近端约1cm，精确定位后完全释放；（11）再次升主动脉造影：评价近端病变是否隔绝完全，有无内漏，烟囱支架位置及形态，左锁骨下动脉显影情况；（12）撤除支架释放系统，外科缝合或采用Perclose血管缝合器缝合股动脉，左侧桡动脉止血器压迫止血。（烟囱技术示意图见图1）
4.评价指标
技术成功标准：术后造影示烟囱支架及主动脉覆膜支架形态及位置良好；病变被成功隔绝，无严重内漏发生；左锁骨下动脉正向血流良好；无神经系统等重要并发症和死亡发生。
临床成功标准：主要并发症定义为威胁患者生命及影响患者生存质量、需外科或介入进一步干预者，并发症发生率按主要并发症的发生率计算；术后患者无原因突发死亡，考虑为夹层或瘤体破裂，计入主要并发症；少中量内漏(未引起假腔或瘤腔增大)及一过性脑功能障碍不计入主要并发症。脑血管事件，定义为脑卒中(包括脑出血及脑梗塞)和严重的脑缺血缺氧损伤，不包括一过性脑功能障碍。
5.随访方法
患者出院前、术后1个月、3个月、6个月及每年行胸部x线平片和CT血管造影(CTA)检查，部分医院检查、我院阅片的方式进行随访。6.统计学方法应用SPSS17．0软件进行数据分析处理，连续性变量以±表示，分类变量表示为占全部病例的百分比。
结果
1.即刻疗效
所有患者均成功的植入主动脉覆膜支架及左锁骨下动脉“烟囱”支架，共植入69枚主动脉覆膜支架及62枚“烟囱”支架，除10例患者植入2枚主动脉覆膜支架外，其余均仅植入1枚主动脉覆膜支架；除3例患者左锁骨下动脉植入2枚“烟囱”支架外，其余均仅植入1枚“烟囱”支架。
主动脉覆膜支架的使用情况：5例选用Relay支架（西班牙Bolton公司），9例选用ZenithTX2支架（丹麦Cook公司），12例选用Valiant支架(美国Medtronic公司)，7例选用Captivia支架（美国Medtronic公司），7例选用Herclues支架（上海微创医疗公司），13例选用E-vita支架（德国JOTEC有限公司），10例选用Grikin支架（北京有研亿金新材料股份有限公司）。支架直径为24～42mm，平均32.8±3.2mm；长度80～mm，平均.9±29.0mm。
烟囱支架的使用情况：除1例患者选用球扩式HIPPOCAMPUS支架（意大利Invetec公司）外，其余58例患者均使用自膨式支架，其中49例选用Sinus支架（德国OptiMed公司），7例选用FluencyPlus支架（美国Bard公司），2例选用Precise支架（美国Cordis公司），1例选用Astron支架（德国BIOTRONIK公司）。支架直径为7～12mm，平均9.2±1.3mm；长度24～60mm，平均41.8±6.5mm。
术后即刻DSA示型内漏9例,内漏发生率为15.3％(9/59)。
术中相关资料详见表2。
表2术中相关资料
类别
例数或平均值
百分比
LSA直径
8.3±2.4mm
LSA至LVA的距离
43.1±3.2mm
烟囱支架直径
7～12（9.2±1.3）mm
烟囱支架的长度
24～60（41.8±6.5）mm
烟囱支架
植入方式
切开植入
8
12.9％(8/62)
穿刺植入
54
87.1％（54/62）
2枚烟囱支架
3
5.1％（3/59）
2枚主动脉覆膜支架
10
16.9％（10/59）
锚定区直径
29.5±2.6mm
主动脉覆膜支架直径
24～42（32.8±3.2）mm
主动脉覆膜支架长度
80～（.9±29.0）mm
覆膜支架
植入方式
切开植入
62
89.9％(62/69)
穿刺置入
7
10.1％(7/69)
术后即刻内漏
9
15.3％(9/59)
2.围手术期疗效
围手术期大面积小脑梗塞1例；术后剧烈胸背部疼痛1例，考虑为急性脊髓缺血；左桡动脉远端闭塞1例。围手术期神经系统并发症的发生率为3.4％（2/59）,左上肢缺血的发生率为1.7％（1/59）。
3.随访疗效
除10例患者失访外，49（83.1％，49/59）例患者获得随访。平均随访13.7±9.1个月。随访期间无死亡，无神经系统并发症发生。随访期间烟囱支架塌陷4例，烟囱支架闭塞3例，但均未处理。9例术后出现内漏者，4例内漏消失，1例内漏减少，4例内漏无明显变化，仍在随访中。
讨论
1.“烟囱“技术的来源
年Criado等[1]首先提出采用分支血管支架植入术重建被覆盖的主动脉分支血管。年Greenberg等[2]报道采用该方法治疗近端锚定区不足的腹主动脉瘤，为了保留肾动脉，而在肾动脉植入支架与腹主动脉的大支架并排锚定。年Criado系统介绍了该技术在主动脉腔内修复术中的临床应用，由于分支血管内的支架与主动脉覆膜支架近端呈平行关系，形似“烟囱”，故分支血管的支架被称之为“烟囱”支架，该技术被定义为“烟囱”技术[3,4]。目前国内外仅有少数关于“烟囱”技术在TEVAR中的应用报道，本研究为迄今为止最大一组报道。
2.TEVAR术中行LSA烟囱术的必要性：
对于LSA而言，以往的临床经验表明在右侧椎动脉正常的情况下，一期覆盖LSA通常不造成严重的窃血综合征[5]，但这样的操作显然永久失去了LSA起始部的正向血流。而在LSA应用烟囱技术能很安全而有效的恢复LSA正向血供。保留和重建分支血管比破坏分支血管有更大的意义[6]。此外,直接覆盖LSA，存在潜在LSA返流可能，易发生Ⅱ型内漏[7]。因此，对LSA而言，非常适于应用烟囱技术。
本组1例胸主动脉瘤患者支架近端完全覆盖LSA后，患者出现头晕恶心，血压升高，紧急行LSA烟囱支架植入术，并给予对症及降压治疗，血压恢复正常；血压恢复正常后，患者突然失去意识，但呼吸正常，血氧饱和度％，瞳孔等大，血气正常。在观察过程中，发现左侧桡动脉搏动减弱，急行主动脉弓及头臂血管造影示双侧颈内动脉狭窄，右侧颈内动脉近端狭窄约70％，右椎动脉近端中度狭窄，LSA正向血流消失，LSA为窃血，未见颅内出血。为保证病人安全，改为全麻。游离并穿刺左侧肱动脉，将导丝自左侧锁骨下动脉送至升主动脉，并送入Cook球囊至烟囱支架内予以球囊扩张并植入另一枚烟囱支架后示左锁骨下动脉显影良好，术后脑CT示双侧小脑梗塞。进一步证实了LSA行烟囱支架植入术的必要性。
3.LSA烟囱术的适用范围
凡是在主动脉腔内修复术中LSA开口需被主动脉覆膜支架一并封堵的病例，均可应用本技术，尤其是对于左侧椎动脉显著优势、右侧椎动脉重度狭窄或闭塞及先天性右椎动脉发育不良的患者，保持左侧椎动脉血流通畅是必要的。对于夹层破口或假腔位于大弯侧的主动脉夹层或梭形膨大的真性动脉瘤不推荐。
临床上有相当一部分患者入院后因病情急、病情重需要急诊行覆膜支架植入术，由于时间的紧迫性，LSA烟囱术在重建lSA血流方面较外科具有较大的优势，增加患者抢救成功的机会。本组3例患者入院后急诊行覆膜支架植入术，其中2例为车祸所致主动脉假性动脉瘤，1例为急性主动脉夹层伴双下肢缺血，术中均因近端锚定区不足同时行LSA烟囱支架植入术（图2）。烟囱技术不失为急诊患者重建弓上分支血管血流的一种安全有效的方法[8]。
本组1例为主动脉覆膜支架植入术后支架近端Ⅰ型漏，支架近端锚定区不足，再次行TEAVR治疗势必牺牲LSA血流，因此术中在LSA内植入烟囱支架，支架型人工血管锚定于LSA开口近端，术后造影无内漏，LSA显影良好。烟囱技术为处理TEVAR术后近端并发症提供了一种微创的选择。
主动脉弓部病变支架释放要求定位精确，而弓部血流冲击力大，前期大多数覆膜支架输送系统都不是后释放系统，定位困难，常会产生支架移位。如向近端移位，则会阻塞重要分支，影响颅内血供，后果严重。对移位高风险病例，术前即可在可能受累的血管内预置导管或导丝，一则可以用于血管造影和支架定位，二则一旦被覆盖，可在很短的时间内置入“烟囱”支架，重新开通该血管[9]。我们的病例中就有1例支架向前移位后覆盖LSA，考虑到该患者为左椎动脉优势型，术中自LSA送入导丝，植入“烟囱”支架后重新开通LSA，患者幸无任何后遗症。因此，“烟囱”技术也是一项很有效的备用保护措施。
4.“烟囱”技术的利与弊：
必须清楚认识到“烟囱”技术并非完美的腔内重建分支血管的技术。“烟囱”技术的优点在于病变的手术方案因为“烟囱”技术的应用而有效的避免了I型内漏，同时保留了分支血管。但“烟囱”技术显然也存在缺点：一是由于主动脉支架型血管与烟囱支架二者之间的径向支撑力存在差异，烟囱支架的远期通畅性有待进一步观察。二是烟囱支架潜行于主动脉支架型血管锚定区内，会影响分支血管附近覆膜支架贴壁，而真性动脉瘤需要整个瘤颈都要贴壁良好，故真性动脉瘤应用“烟囱”技术的内漏发生率较高。因此，笔者认为“烟囱”技术更适用于一些特定的病变解剖中。
5.LSA“烟囱”技术运用中的体会
1）主体支架的选择及释放
主动脉支架型血管的径向点撑力越弱烟囱支架越容易保持远期通畅，近端无裸支架和加固支架的设计更有利于烟囱支架的展开[10]。考虑到烟囱支架的远期通畅性，笔者不推荐主动脉支架型血管超过LSA开口近段太长的距离，当主动脉支架型血管覆盖LSA开口近侧缘即能取得良好的近端锚定时，更适合在LSA内应用烟囱技术。否则可考虑选择杂交手术。本组4例术后烟囱支架塌陷和3例烟囱支架闭塞患者有4例主动型支架血管近端紧靠LCCA后缘（图2）,由此我们推测主动脉支架型血管超过LSA开口近端的距离越长，术后发生烟囱支架塌陷及闭塞的可能性越大。
2）烟囱支架的选择及释放
（1）种类的选择
覆膜支架还是裸支架？“烟囱”支架的选择既可以使用覆膜支架，也可以使用裸支架，目前尚未形成统一的共识。覆膜支架可能更有助于建立较长的血流通道[3]，对减少“烟囱”附近的内漏或可有帮助，但理论上“烟囱”和主体支架之问的空隙还是存在的，内漏风险仍有。初期我们大部分选用覆膜支架，但覆膜支架需要较粗的输送系统，需要切开植入，对靶器官的血流影响大而且植入后与主动脉覆膜支架之间容易形成空隙，因此，除了分支血管开口受累或LSA近端本身存在病变需要隔绝外，覆膜支架没有特别的益处。而裸支架同样能达到烟囱的效果，在外周血管应用时远期通畅率比覆膜支架高，导送系统更细，故本组后期除1例患者同时合并LSA假性动脉瘤应用覆膜支架外，大部分选用裸支架。
球扩式支架还是自膨式支架？有人推荐应用合适直径的球囊扩张式支架作为烟囱支架，因为球扩式支架有更好的径向支撑力，有利于提高烟囱支架的远期通畅性。而自膨式镍钛合金支架同样具有较强的耐挤压能力和抗疲劳性，有利于保持分支血管通畅，而且其柔顺性好，具有一定的弹性，有助于与主动脉支架型人工血管完成较好的贴合[11]。本组仅1例使用球扩式支架，其余均使用自膨式支架。Donas等[12]对比了分别采用球扩式与自膨式支架作为烟囱支架治疗近肾动脉主动脉病变的疗效，随访期间手术相关的死亡率皆为0，靶血管的通常率分别为97.8％和％，但差异无统计学意义。对于主动脉弓上病变，烟囱支架是采用球扩式还是自膨式支架国内外尚无相关对比研究。
（2）尺寸的选择
较大直径的“烟囱”支架有导致I型内漏的风险，过小则易被主体支架挤压导致塌陷。有文献分析认为，各支架之间的小槽可能会继发血栓形成，从而成为脑部栓子的来源[13]。且两支架之间重叠越多，形成的“槽”越长，继发血栓形成的可能性越大[14]。同时考虑术后远期的畅通性，我们不建议“烟囱”支架长度过长。本组病例均选用直径8～10mm，长度40～60mm的支架。
（3）烟囱支架的释放
烟囱支架植入前，入路选择至关重要，覆膜支架因输送系统管径大，常规选择切开左肱动脉植入；而裸支架直接穿刺左桡动脉便可植入。在释放方面，最好先预置“烟囱”支架，待主体支架释放后再释放“烟囱”支架。烟囱支架近端应适度超越主动脉大支架近端覆膜范围,一般超出1cm左右为宜，防止开口被主动脉覆膜支架覆盖,又能避免前端游离段过长诱发血栓形成,同时烟囱支架远段要在分支动脉内有适宜的着陆区域[15]。
3）术后抗凝
常规的血管腔内植入支架后应给予抗凝治疗，以防止血栓形成，特别是内径较小的支架（如“烟囱”支架），更应该给予抗凝治疗。而主动脉夹层腔内修复术后应避免抗凝、抗血小板治疗，以免影响假腔内血栓形成。但是小口径烟囱支架植入后,为了保持其长期通畅,该治疗又成为必需。因此,术后抗凝、抗血小板治疗的时限、强度与风险收益之间的关系仍需进一步研究[16]。本组患者术后均低分子肝素单位每日1次皮下注射2～3天，拜阿司匹林(mg/d)终生口服,定期随访。
4）并发症及处理
“烟囱”技术一方面希望通过主动脉锚定区的延伸来防止内漏，另一方面“烟囱”本身又有增加内漏的可能。有研究报道，烟囱支架的释放具有潜在造成主动脉型支架血管移位的可能，并最终导致内漏的发生[17]。在本研究中支架植入后即刻造影及随访中未出现I型内漏。目前，虽然内漏发生率不高，但是一旦发生处理非常困难。对于腹主动脉病变，若术后造影发现Ⅰ型内漏，可以采用球囊对主动脉覆膜支架及烟囱支架同时进行扩张[18,19]，至于该法是否也可用于胸主动脉病变尚需进一步研究。
小结
“烟囱”技术的出现，为近端锚定区不足的主动脉病变，特别是位于小弯侧的主动脉病变提供了安全有效的解决方案，为术中误堵的分支血管重建提供了有效保护措施。“烟囱”技术采用完全腔内技术重建主动脉分支血管，不仅可用于LSA的重建，尚可用于主动脉其它分支血管的重建[20,21]，有效避免了外科操作的复杂性及创伤性，达到了真正意义上的腔内治疗。术前精确的测量、术中对锚定区的准确把握及恰到好处的支架选择是保证手术成功的关键。LSA烟囱术近中期疗效安全可靠，远期疗效尚需长期随访。
图1TEVAR并LSA烟囱术示意图[3]
图2外伤性假性动脉瘤急诊行TEVAR并LSA烟囱术A：术前CT示主动脉弓降部假性动脉瘤，紧靠LSA开口；B：术前DSA示主动脉弓假性动脉瘤，瘤体位于主动脉弓小弯侧，左侧椎动脉管径较粗；C：TEVAR术后重复升主动脉造影示LSA被完全覆盖，瘤腔延迟显影；D：LSA烟囱支架植入术后再次造影示瘤体隔绝完全，烟囱支架形态及位置良好，LSA显影良好。
参考文献（略）
