蛛网膜下腔出血（SAH）是常见的出血性脑卒中之一，其致残率和病死率均较高。动脉瘤破裂是SAH主要原因。急性肾损伤（AKI）在重症医学很常见，约50%的ICU住院患者出现AKI。加拿大Calgary大学临床神经科学中心神经外科的M.E.Eagles等学者对动脉瘤破裂性SAH(aSAH)患者AKI发生率及其对患者预后的影响进行了分析，并将其结果发表在年9月的JournalofNeurosurgery杂志上。
PMID:DOI:10./.4.JNS研究背景
AKI与重症患者的死亡率相关。但目前还没有相关研究证实了aSAH患者AKI的特点及其对患者的影响。本研究的目的是探索aSAH后AKI的发生率，并确定aSAH患者肾功能不全的危险因素。此外，本研究还分析AKI对aSAH12周的死亡率和功能预后的影响。
研究方法
作者对内皮素受体拮抗剂Clazosentan进行了事后因果分析，以克服SAH后出现神经系统缺血和梗塞。主要感兴趣的的结果为根据《肾病：改善整体预后指南》（KDIGO）定义的AKI进展。次要感兴趣的结果为aSAH12周后出现死亡或改良Rankin评分大于2。应用倾向评分匹配（Propensityscorematching）评估Clazosentan服用和AKI之间的一项显著治疗效果。单变量分析、局部加权散点图平滑法（locallyweightedscatterplotsmoothing,LOWESS）曲线和逐步Logistic回归模型（stepwiselogisticregressionmodel）用于评估基线或疾病相关的特征与研究结果之间的关联。
研究结果
入组研究的患者中有（38%）在ICU住院期间出现AKI。在多因素分析中发现，高血压病史（p0.）和肾毒性药物的使用量（p=0.）是AKI的独立预测因子。在多变量测试中发现，AKI是死亡的独立预测因子（p=0.），但其功能预后并非差（p=0.21）。在这一队列中发现，未解决的肾功能不全是死亡的最强独立预测因子（p0.）。
Table1.与AKI的发展有关的研究队列的基线特征。Fig.1.条形图表明，使用最近邻倾向得分匹配，安慰剂治疗的患者和Clazosentan治疗的患者的倾向得分无显着差异（p0.05）。Table2.基于单因素和多因素logistic回归的aSAH死亡预测因子。Fig.2.LOWESS曲线表明入院时较低的eGFR与aSAH后12周功能预后不良的患者比例之间的关系。Fig.3.LOWESS曲线表明，血清肌酐的每日最大增加百分比（与入院值相比）与aSAH后12周功能不良的患者比例之间的关系。Table3.单因素和多因素logistic回归的aSAH后预后不良的预测因子。研究结论
AKI是aSAH常见并发症。病前合并高血压的患者和接受肾毒性药物治疗的患者可能存在更大的肾功能不全风险。AKI可能使aSAH死亡的风险增加。
讨论与阅读体会
aSAH后AKI的发病率和预测因子：既往研究显示aSAH后AKI发生率在1%-25%，但根据KDIGO指南，本研究中38％的患者符合AKI的标准。因此，aSAH后肾功能不全的患者比例可能比以前认为的高。本研究为使用KDIGO标准诊断aSAH人群中AKI的第一项探索。这项指南已被认为对流行病学研究中识别AKI有价值。
关于aSAH后AKI的预测因子，我们发现高血压病史和肾毒性药物的给药与AKI独立相关。糖尿病、中度至重度CKD、感染、低血压发作、脑血管造影次数或经动脉介入操作次数等均未证实为AKI的独立预测因子。以上因子与AKI之间的关联需要进一步研究。糖尿病是公认的肾脏疾病危险因素，但在本研究中并未预测AKI。
肾脏损伤与aSAH患者的死亡率和功能预后：AKI与重症患者的死亡率相关，并且AKI的严重程度与死亡之间似乎存在关联。然而，尚不清楚aSAH后AKI与预后之间的关系。在本研究中，我们发现AKI是多因素分析中死亡率的独立预测因子。然而，尽管单变量测试存在显着相关性，但它并不独立地与功能不良相关。
对于观察到的死亡与AKI之间的关系有很多解释。aSAH可导致心力衰竭和肺水肿继发的早期血流动力学不稳定。医院感染也是这些患者的重大风险。这些并发症的常见最终途径是休克，这会导致肾血流下降和AKI。因此，AKI和死亡率的相关性可能并非来自肾脏损伤本身，而是潜在的有效循环液量的下降。在本研究中，尚未解决的AKI是最强的死亡率预测指标，并且可能预示着多系器官功能衰竭最终导致死亡。
本研究优点和局限性：首先，本研究数据集是大量审计，并且所有数据点均经过前瞻性收集的。数据集包括详细的药物和并发症清单。这些清单对于评估AKI潜在的预测指标很重要，并在回顾性研究中可能很难复制。其次，本研究使用了当前的共识指南来定义AKI，并将发病率与以前的诊断标准进行了对比，以便提供更准确的aSAH后AKI的评估。
尽管如此，本研究仍存在一些不足之处。首先，临床试验使用了一种在aSAH患者诊疗中不常用的内皮素-1受体拮抗剂Clazosentan，因此引入了可能不适用于当前临床实践的变量。尽管Clazosentan与AKI之间没有统计学关联，但最初的试验尚未评估此结果，且可能没有足够大的样本量显示出显著的相关性。此外，虽然我们能够评估经动脉介入操作次数与AKI之间的关系，但该数据集并未包含综合对比剂负荷或患者进行CT血管造影次数的信息。尽管存在这些缺点，我们相信本研究提供了aSAH后AKI发生率以及其对患者预后影响相关的最新研究成果。
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