1.复合手术室，开放手术提供可控性，介入观察提供可视性，进可攻退可守。
2.颈部切开暴露CCA、ICA及ECA，备临时阻断及高流量搭桥（颈部吻合口）。
3.左侧前臂消毒铺巾，备桡动脉游离移植行高流量搭桥。
4.电生理监测，闭塞载瘤动脉后评估缺血耐受性，决定搭桥方案（高中低流量？）。
5.开颅后先行保护性STA-MCA搭桥，以延长临时阻断时间，应对突发状况。
6.首先尝试塑形夹闭。
7.如无法塑形夹闭，尝试包裹，硬脑膜（必要时脑棉）包裹病变节段ICA，瘤夹夹闭加固。
8.夹闭或包裹均失败，则闭塞载瘤动脉联合颅内外血流重建，但是否需要高流量搭桥须参考电生理监测的结果，因前后交通均未见代偿，担心STA的低流量搭桥难以保证血供。
手术实施1
颈部切开暴露CCA/ICA/ECA备用。
2
翼点开颅如常规，分离STA前后支备用。
3
先在颞叶表面做一支STA-MCA搭桥，因额叶表面搭桥会影响额叶牵拉和动脉瘤暴露，暂缓（受体管壁健康，吻合难度小，需要时可以快速完成吻合）。
4
牵开额叶暴露动脉瘤过程如常规，证实为BBA。幸运的是，血泡位于上壁（易于暴露），范围不大（累及血管周径＜90°），而且临近管壁基本正常，无明显硬化或斑块，弹性尚可。因后交通动脉没有代偿，临时阻断ICA、M1及A1后可将动脉瘤孤立，完全控制血供。取直角夹塑形夹闭成功，载瘤动脉有狭窄，但多普勒证实管腔仍保持通畅。
5
担心瘤夹滑脱，取自体硬脑膜环绕病变节段ICA，另取一枚瘤夹夹闭该硬脑膜环，包裹瘤体，并加固第一枚瘤夹，相当于血管外支架。
6
另取生物胶及自体筋膜填充于硬脑膜支架的内外侧，进一步加固上述外支架。
7
复查造影证实瘤体夹闭完全，虽然载瘤动脉有轻度狭窄，但术中持续电生理监测无异常，且前述STA-MCA对颞叶血流有补充，未行额外的搭桥。
术后复查，动脉瘤完全夹闭，载瘤动脉轻度狭窄手术体会
1.扎实的血管吻合基础，是显微外科处理BBA的有效保障，可以在最坏的情况下（牺牲载瘤动脉之后）进行有效的血流重建。而暴露动脉瘤之前的保护性搭桥，可以延长ICA阻断的耐受时间，不论是塑形夹闭，还是高流量搭桥完成之前的桥接，都是非常有帮助的。保护性STA-MCA搭桥2.颈部暴露以备临时阻断，这不仅是另外一道安全绳，而且可以增加颅内ICA的暴露范围，录像中可以看到，在颅内进行近端控制时，临时夹会影响动脉瘤夹的放置，改为颈部阻断后操作空间更大。3.本例手术得以顺利完成，有以下几点值得庆幸：①血泡位于前上壁，便于暴露和处理；②血泡范围不大（累及血管周径小于90°），且临近管壁基本正常（无硬化、斑块或钙化），瘤夹可以闭合，又不会引起载瘤动脉的严重狭窄或闭塞；③载瘤动脉后方无分支，硬脑膜瓣可以较为轻松地绕过其后方，进行有效的包裹。4.这种采用塑形夹闭+外支架包裹的策略，是处理BBA的有效手段，从上述分析可见，其成功可期却不能确保，评估和做好最坏情况下的预案很重要。长按识别
