本文内容已经过同行评议，以优先出版方式在线发表，可作为有效引用数据。由于优先发表的内容尚未完成规范的编校流程，《中华外科杂志》不保证其数据与印刷版内容的完全一致。
李春伟，王峰，伊志强，等．颅内外动脉狭窄合并颅内动脉瘤同期血管内治疗的效果分析[J]．中华外科杂志，，59（3）：-．
颅内外动脉狭窄合并颅内动脉瘤同期血管内治疗的效果分析
李春伟 伊志强 张扬 段鸿洲 李良 张家湧
｛医院神经外科｝
王峰
｛医院神经内科｝
目前对于单纯颅内外动脉狭窄或颅内动脉瘤的治疗，已经形成了初步的共识［1-2］，但对颅内外动脉狭窄合并颅内动脉瘤的治疗方法尚未形成统一意见［3-4］。颅内外动脉狭窄合并颅内动脉瘤的发病率尚不明确，既往文献报道为4%~7%［5-8］。同期血管内治疗颅内外动脉狭窄合并颅内动脉瘤的安全性和有效性尚存争议，且相关临床报道较少。我们回顾性分析医院神经外科行同期血管内治疗的颅内外动脉狭窄合并颅内动脉瘤的患者的临床资料，总结初步经验及治疗策略。
资料与方法
一、一般资料纳入标准：（1）年龄18~80岁；（2）行数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）确认颅外段病变症状性或无症状性狭窄≥70%，或颅内段病变症状性狭窄≥70%且规范化内科药物治疗无效［1］；（3）病因考虑为动脉粥样硬化；（4）合并症状性未破裂动脉瘤，或直径≥5mm的无症状未破裂动脉瘤，或直径5mm伴有子囊、多发、位于前交通动脉、后交通动脉和后循环的动脉瘤，或有家族史或需长期口服抗凝及抗血小板药物的动脉瘤；动态随访过程中发现动脉瘤进行性增大、形态改变［2］；（5）行血管内同期治疗。排除标准：（1）破裂动脉瘤；（2）急性缺血性脑卒中；（3）合并颅内血管畸形；（4）非动脉粥样硬化性狭窄；（5）3个月内发生过颅内出血；（6）2周内发生过心肌梗死或较大范围脑梗死；（7）严重的肝肾功能障碍；（8）严重的神经功能受损。回顾性分析年1月至年12月我科收治的15例行同期血管内治疗的颅内外动脉狭窄合并颅内动脉瘤患者的临床资料。男性6例，女性9例，年龄（63.9±9.1）岁（范围：43~79岁）；动脉狭窄部位共15处，狭窄程度为75%~95%，其中前循环8处，后循环7处；动脉瘤共17个，最大径（5.3±1.2）mm（范围：3~7mm），前循环动脉瘤11个，后循环动脉瘤6个。根据动脉狭窄和颅内动脉瘤的位置关系，我们将病变分为串联病变（动脉瘤和狭窄位于同一血管流域，共8例）和并联病变（动脉瘤和狭窄位于不同血管流域，共7例），串联病变又分为动脉瘤近端狭窄（7例）和动脉瘤远端狭窄（1例）。10例患者有动脉狭窄症状，包括眩晕、言语不清、肢体无力等；4例患者有颅内动脉瘤症状，包括头痛、动眼神经麻痹等；1例患者无症状。15例患者均合并至少1项脑血管病危险因素，其中合并高血压13例（86.7%）、糖尿病7例（46.7%）、脑梗死6例（40.0%）、冠心病6例（42.9%）。所有患者术前常规行脑MRI及头颈部CT血管成像（CTangiography，CTA）检查，了解脑部病变及颅内外血管情况（表1）。表1 15例颅内外动脉狭窄合并颅内动脉瘤患者的一般资料及血管内治疗方式二、治疗方法（一）术前处理无症状性动脉瘤患者术前5d起常规行双联抗血小板治疗（阿司匹林mg/d＋氯吡格雷75mg/d）；症状性动脉瘤破裂风险较大的患者，如动眼神经麻痹、动脉瘤进行性增大等，手术当日给予抗血小板药物负荷量（阿司匹林mg＋氯吡格雷mg）。（二）手术方法术中患者全身肝素化，在局部麻醉下采用改良Seldinger技术行右侧股动脉穿刺，置入血管鞘，行DSA及三维旋转成像，确认动脉瘤的位置、大小、形态、与载瘤动脉的关系及血管狭窄的部位、程度等，然后在全身麻醉下行动脉狭窄支架成形及动脉瘤栓塞术。串联病变患者中，3例为颈内动脉起始部狭窄，行保护伞下球囊扩张＋颈动脉自膨式开环支架置入术，置入支架后撤回8F导引导管，换用6F导引导管越过支架行动脉瘤栓塞（图1）；3例为椎动脉起始部狭窄，先行狭窄部位球囊扩张，狭窄显著改善后，再将6F导引导管内衬5F多功能导管利用同轴技术小心越过狭窄段，行动脉瘤栓塞，最后狭窄部位置入球囊扩张支架；1例患者合并2个动脉瘤，一个位于右侧大脑中动脉M1段分叉处，先行栓塞，另一个位于右侧椎动脉V4段，同时紧邻动脉瘤近端血管狭窄，支架辅助下栓塞动脉瘤，支架同时覆盖动脉瘤及狭窄部位；1例为动脉瘤远端症状性狭窄，先行狭窄病变支架成形术，再行近端动脉瘤栓塞。并联病变患者中，8例只有狭窄症状或动脉瘤症状的病例，先处理症状性病变，再处理非症状性病变（图2）；1例狭窄和动脉瘤均有症状的病例先处理动脉瘤，再处理狭窄。所有病例术后即刻行颅脑CT检查，排除颅内出血。图1 动脉狭窄合并颅内动脉瘤的串联病变患者（病例3）行同期血管内治疗前、后影像学图像：术前数字减影血管造影可见右侧颈内动脉起始部重度狭窄（1A，箭头所示）及右侧颈内动脉C5段动脉瘤（1B，箭头所示），行三维旋转血管造影可见右侧颈内动脉C5段动脉瘤正、侧位图像（1C、1D，箭头所示）；右侧颈内动脉起始部支架置入后造影狭窄解除（1E，箭头所示），弹簧圈栓塞术后右侧颈内动脉C5段造影未见动脉瘤显影（1F，箭头所示）图2 动脉狭窄合并颅内动脉瘤的并联病变患者（病例9）行同期血管内治疗前、后影像学图像：术前数字减影血管造影可见右侧颈内动脉起始部重度狭窄（2A，箭头所示），左侧椎动脉造影可见基底动脉尖动脉瘤（2B，箭头所示)，三维旋转血管造影正、侧位图像（2C、2D，箭头示动脉瘤）可见基底动脉尖动脉瘤；右侧颈内动脉起始部支架置入后造影可见狭窄解除（2E，箭头所示)，弹簧圈栓塞术后未见基底动脉尖端动脉瘤显影（2F，箭头所示)三、术后处理患者术后予双联抗血小板聚集治疗（阿司匹林mg/d＋氯吡格雷75mg/d），连用3个月；之后根据随访结果可选择停用氯吡格雷，长期口服阿司匹林mg/d。四、随访方法患者于术后第1、3、6、12个月行门诊及电话随访。随访内容包括询问临床症状、药物服用情况，行颈动脉超声检查、脑MRI等，术后6~12个月复查DSA。随访截止日期为年10月31日。五、统计学方法应用SPSS26.0软件进行数据处理和统计学分析。符合正态分布的计量资料采用x±s表示。结果
一、围手术期结果15例颅内外动脉狭窄合并颅内动脉瘤患者中，15处狭窄病变均成功置入支架（残余狭窄30%）；17个动脉瘤中10个行单纯弹簧圈栓塞，7个行支架辅助弹簧圈栓塞，均达到完全栓塞。1例患者术后出现轻微脑梗死症状，经药物治疗好转，其他患者未发生手术相关并发症。二、随访结果本组病例随访（43.8±8.2）个月（范围：24~85个月）。术后6~12个月行DSA检查，发现无症状性椎动脉支架内中度再狭窄1例、颈动脉支架内轻度再狭窄1例，所有动脉瘤未见复发。截至末次随访，患者均未出现颅内出血、缺血性卒中相关症状。讨论
颈动脉狭窄与颅内动脉瘤可能具有共同的危险因素。有研究认为，高血压和动脉粥样硬化与动脉瘤及血管狭窄等疾病相关［9］。本研究中，所有病例至少合并糖尿病，高血压、冠心病等脑血管病危险因素中的一项，其中85.7%的患者合并高血压，高度提示这些危险因素与脑动脉狭窄和颅内动脉瘤的发生发展相关。目前对颅内外动脉狭窄合并颅内动脉瘤的治疗方法尚未形成统一意见［3-4］。本组15例患者中，4例颅内段重度狭窄患者均经内科药物治疗无效，其余为症状性或无症状性颅外动脉重度狭窄，均需血管内治疗且术后长期口服抗血小板药物，一旦颅内动脉瘤破裂，导致灾难性出血的可能性较大；17个动脉瘤中4个为症状性未破裂动脉瘤，13个为体积较大或形状不规则或位于后循环、后交通动脉的动脉瘤，破裂风险高，不论是否合并有动脉狭窄均需积极干预。因此，对于继发缺血性卒中或动脉瘤破裂风险极高的患者，不适合药物保守治疗。颅内外动脉狭窄合并颅内动脉瘤患者应分期治疗还是同期治疗，先处理狭窄还是先处理动脉瘤，目前尚无规范可依。若先处理脑动脉狭窄，可能会因颅内灌注压增加导致狭窄远端的动脉瘤破裂［10-12］。有研究通过数学模型或定量磁共振血管成像技术研究颈内动脉与脑动脉瘤的血流动力学特征，结果提示颈内动脉狭窄程度与远端血管尤其前交通动脉瘤内的血流动力学存在明显相关性［13-14］，而抗血栓药物的应用亦可能增加动脉瘤破裂的风险及不良预后。如果先处理动脉瘤，术中全身麻醉下可能出现低灌注诱发的急性缺血性卒中。一项研究纳入17例颈动脉狭窄患者，合并同侧21个颅内动脉瘤，研究结果表明同期行血管内治疗安全可行［15］。同期治疗最大的优点是在短时间内解决狭窄和动脉瘤的相关症状以及潜在矛盾与风险，但可能增加栓塞等并发症发生率［16］。因此，手术的方式、时机、策略必须根据患者狭窄病变与颅内动脉瘤的位置关系，动脉瘤位置、大小、形态、数量和患者临床症状等综合分析，制定个体化治疗方案。随着神经介入技术及材料的发展，其微创、安全、有效的特点被越来越多的临床研究结果所证实，而血管内治疗同一入路多靶点治疗的优势为动脉狭窄合并颅内动脉瘤的同期治疗提供了条件，减少了患者的痛苦和治疗费用。同期血管内治疗的关键问题在于治疗策略的制定及其可行性、安全性评估，但尚无统一的原则和共识，结合本组患者的手术方式，我们的临床体会如下。1.串联病变治疗策略：（1）动脉瘤合并近端狭窄：①颈内动脉起始部狭窄，先行狭窄部位支架成形术，导引导管越过支架至颈内动脉C1段远端，再行动脉瘤栓塞；②椎动脉起始部狭窄，先行狭窄部位球囊扩张，改善狭窄程度，以利于导引导管越过狭窄段至椎动脉V2段，再行动脉瘤栓塞，最后行狭窄部位支架成形术；③靠近动脉瘤的近心端狭窄，先行支架辅助下动脉瘤栓塞，最后释放支架并完全覆盖狭窄病变；④距离动脉瘤较远的近心端狭窄，先行狭窄部位球囊扩张，改善狭窄程度以利于导管导丝通过狭窄段，行动脉瘤栓塞后，再行狭窄处支架成形术。（2）动脉瘤合并远端狭窄：①症状性患者，先处理症状性病变，再处理非症状性病变；②无症状性患者，先处理远端病变，再处理近端病变。2.并联病变治疗策略：（1）症状性患者，先处理责任病变，再处理非责任病变；（2）无症状性病变，先行动脉瘤栓塞，再行狭窄部位支架成形术。以上为同期血管内治疗方式的基本治疗策略，还要结合患者具体情况制定个体化治疗方案。本研究中，1例椎动脉狭窄合并颅内动脉瘤的患者术后出现轻微脑梗死症状，治疗后未遗留明显症状，考虑串联病变术中导引导管越过狭窄病变导致斑块脱落栓塞所致，因此，我们认为在评估微导管栓塞动脉瘤到位较容易的情况下，导引导管可不越过狭窄病变，以减少栓塞事件的发生；如果导引导管必须越过狭窄段，注意利用同轴技术，并在动脉瘤栓塞过程中保持导引导管的稳定性，防止其大范围移动导致栓塞事件的发生。在本组病例截至末次随访时均未出现新的颅内出血、缺血性卒中相关症状。在颅内外动脉狭窄合并动脉瘤患者的术后随访中，除了观察有无相关临床症状，更应重视影像学随访，最佳术后影像学检查仍然是DSA。本组患者术后6~12个月行DSA复查，其中无症状性椎动脉支架内中度再狭窄1例、颈动脉支架内轻度再狭窄1例，所有动脉瘤均未见复发，提示本组病例同期治疗取得了良好的疗效，分析其原因在于：首先，对于此类病例进行了严格的筛选，排除了存在严重神经功能损害，包括急性缺血、动脉瘤破裂、大面积脑梗死的患者，以及心脏、肝肾功能严重障碍的患者；其次，总结既往经验，针对具体病变，选择合适的治疗策略，包括先后顺序、路径及材料的选择。综上所述，同期血管内治疗颅内外动脉狭窄合并颅内动脉瘤的策略、安全性及有效性目前还有争议，应根据血管狭窄（部位、程度）、动脉瘤（大小、形态、位置、数量）及两者的位置关系等因素综合分析，制定个体化的治疗方案。给予同期血管内治疗可能是一种安全、有效的治疗方法，但仍需进行更大样本及长期随访研究。参考文献
（在框内滑动手指即可浏览）
[1]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组.中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南[J].中华神经科杂志,,48(10):-.DOI:10./cma.j.issn.6-..10..[2]中华医学会神经外科学分会神经介入学组.颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识()[J].中华医学杂志,,93(39):-.DOI:10./cma.j.issn.-..39..[3]LiangY,WangJ,LiB.Coexistenceofinternalcarotidarterystenosiswithintracranialaneurysm[J].IntJStroke,,9(3):-.DOI:10./ijs..[4]InHS,LeeHY,ParkJY,etal.Intracranialstentinginpatientswithatheroscleroticstenosisassociatedwithvariousaneurysmsinthesamediseasedarterialsegment[J].AJNRAmJNeuroradiol,,31(10):-.DOI:10./ajnr.A.[5]BorkonMJ,HoangH,RockmanC,etal.Con