颅内动脉瘤（intracranialaneurysms，IA）是颅内动脉壁瘤样异常突起，人群中患病率约为2%～7%，任何年龄均可发病，以40～60岁常见，女性发病率大于男性。据统计90%左右的颅内动脉瘤来自大脑前循环系统，颅内多发动脉瘤约占20%，且有多个动脉瘤患者的动脉瘤破裂发生率高于单发者。颅内动脉瘤破裂后的致残率和致死率极高，有大约15%的患者来不及就医直接猝死，首次出血的病死率为30%～35%，再次出血的病死率更高达60%～80%，幸存者亦多有残疾。
数字减影血管造影（DSA）是诊断颅内动脉瘤的金标准。但目前，CT血管成像（CTA）在颅内动脉瘤术前诊断、术后评估中得到了越来越广泛的应用。CTA可以有效地显示动脉瘤的大小与载瘤动脉的狭窄，作为一种无创技术，成为动脉瘤初筛及术后评估的首选手段。
▲颅内破裂动脉瘤的手术方式
1.1颅内动脉瘤夹闭术
颅内动脉瘤夹闭术是显微外科中有一定难度的术式。Yasargil提出的翼点入路手术，一直以来是颅内动脉瘤手术的标准方法，由于其从头皮切口、手术骨窗、侧裂打开范围至手术有效操作空间依次缩小，存在着无效的组织结构暴露和破坏，切口也从最初的20cm，经过各种改良，缩短至4cm左右。锁孔入路手术的概念由Wilosn于年首先提出，年德国美因兹大学Perneczky教授有关锁孔神经外科手术专著的出版，意味着该项技术发展成熟。
锁孔入路手术的目标是根据病灶特点和位置设计手术入路，利用有限的空间，以最小的创伤取得最好的手术效果；其暴露和创伤微小，感染率下降，术后症状轻，住院日缩短，护理负担减轻，治疗费用减少以及具有较好的外观。眶上锁孔入路可达双侧Willis环前部，能充分暴露对侧眼动脉、颈内动脉、大脑中动脉M1、M2段、大脑前动脉A1、A2段、后交通动脉、前交通动脉。截止目前，开颅手术夹闭仍然是治疗颅内动脉瘤的常用经典方法，适应证包括：Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级且身体状况良好，无凝血异常、心功能不全、肝肾功能严重损害等并发症的患者；颅内出血量多，发生脑疝，需血肿清除或去骨瓣减压的患者；载瘤动脉纤细，介入治疗导丝通过困难，风险大的患者；一些巨大动脉瘤介入栓塞需要较多材料，且容易栓塞不完全的患者；瘤体位于大脑中动脉可优先考虑开颅夹闭。
对于后交通动脉瘤、大脑中、大脑前动脉瘤可采用标准翼点入路，对于前交通动脉瘤推荐采用扩大翼点入路，尽量减少对穿支血管损伤。显微夹闭术治疗颅内动脉瘤的夹闭成功率高，在清除颅内血肿等方面有显著的作用，预后与患者年龄、动脉瘤的大小、术前Hunt-Hess分级、术中是否发生破裂、是否合并并发症密切相关。
1.2血管内介入栓塞术
血管内介入栓塞术是经股动脉穿刺置管，将弹簧圈填塞动脉瘤使其闭塞，是一种具有广泛前景的治疗手段。从年意大利学者Guglielmi等电锵脱铂金弹簧圈技术引入神经外科领域，血管内治疗颅内动脉瘤开创了弹簧圈栓塞这一里程碑式的治疗手段。治疗中用导引导丝将微导丝送至瘤腔内的理想位置，用电流使弹簧圈与微导丝连接处熔断分离，完成弹簧圈的植入。血管内栓塞动脉瘤受脑水肿和颅内高压影响小，在动脉瘤破裂的早期，尤其是后循环动脉瘤的治疗中更显示其优越性。其优点是创伤小，患者承受痛苦轻且恢复快，但手术费用较开颅夹闭术昂贵。
中国颅内动脉瘤血管内介入治疗专家共识指出，其适应证包括：全身状况良好无严重并发症，Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级的患者；后循环动脉瘤患者，高龄（70岁以上）患者，Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级患者，处于脑血管痉挛期患者优先考虑介入治疗；手术难以夹闭或到达，如颈内动脉海绵窦段的动脉瘤；全身情况不允许或惧怕开颅术患者，介入治疗的微创性显得更为重要。一些复杂难以完全栓塞的动脉瘤，同时运用介入栓塞和开颅夹闭可以获得更好的治疗效果。
单独使用弹簧圈、球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置是颅内动脉瘤血管内治疗的主要方式。窄颈动脉瘤适合选择单纯弹簧圈栓塞；球囊辅助弹簧圈适用于载瘤动脉痉挛或狭窄的动脉瘤；支架加弹簧圈可用于宽颈动脉瘤的治疗。国内外所用的血流导向装置主要有4种：PED（pipelineembolizationdevice），SFD（silkflowdivertingstent），Tubridge（国产）和Surpass（美国StrykerNeurovascular公司）装置。Pipeline于年在国内上市，是一种新型钴镍合金密网支架系统，支架展开后完全贴附在载瘤动脉壁上，堵住动脉瘤瘤颈，起到血流导向作用，能更好地重建瘤颈，降低后期再通发生率。
弹簧圈联合Pipeline可以互相弥补各自的不足，多项研究表明Pipeline导向装置对于颅内巨大型动脉瘤，串联多发动脉瘤，血泡样动脉瘤等难治性动脉瘤疗效显著。宋冬雷教授率先在国内开展此项技术，并取得了良好的效果。随着介入材料的不断发展，生物活性弹簧圈以及支架技术的应用将显著提高动脉瘤治愈率，尤其是血流转向装置的出现，使得血管内治疗更值得期待。颅内动脉瘤开颅夹闭及血管内介入栓塞两种方法的优劣始终是一个极具争议的话题。
ISAT试验是一个关于动脉瘤治疗方案多中心临床随机对照试验，从43个神经外科中心纳入了例脑动脉瘤破裂患者，随机分为开颅夹闭组（例）和血管内介入栓塞组（例）。1年后随访结果显示，开颅夹闭组的致死、致残率为30.6%，显著高于血管内介入栓塞组的23.7%；其中，两者的病死率分别为10.1%和8.1%，差异无统计学意义。随访5年的结果显示，血管内介入栓塞组的病死率为11%，显著低于开颅夹闭组的14%。ISAT试验随访10年的结果显示，血管内介入栓塞组的存活率为83%，高于开颅夹闭组的79%。美国巴罗神经学研究所的BRAT试验随访1年的结果显示，血管内栓塞组预后不佳（改良Rankin评分＞2）的发生率（23.2%）明显低于开颅夹闭组（33.7%）。但是，BRAT试验随访3年的结果显示，开颅夹闭和血管内栓塞组预后不佳（改良Rankin评分＞2）的发生率分别为35.8%和30%，两者之间的差异无统计学意义。在动脉瘤完全闭塞、动脉瘤复发和需要再治疗上，开颅夹闭组的效果明显优于血管内栓塞组。
年，BRAT试验发表了随访6年的结果显示，开颅夹闭和血管内栓塞组预后不佳（改良Rankin评分＞2）的发生率没有明显差别。在动脉瘤完全闭塞上，开颅夹闭组为96%，而血管内栓塞组仅为48%；因此，血管内栓塞组需要再次重新治疗的比率（16.4%）明显高于开颅夹闭组（4.6%）。最近一项国内有关介入与夹闭手术治疗颅内动脉瘤的Meta分析研究表明，介入治疗可以降低术后并发症及6个月～1年不良预后的风险，而夹闭手术治疗的完全闭塞率较高。而患者在院期间病死率、复发率和再出血率、术后GOS评分，两种手术之间不存在明显差异。
近几年国内外的专家共识建议：（1）应根据患者的特点、年龄、身体状态、有无合并症及不同部位的动脉瘤，选择不同的术式；对于技术上同时适合开颅夹闭和血管内介入栓塞两种方法的患者，推荐进行血管内介入治疗；（2）后循环动脉瘤、高龄（＞70岁）、Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级、处于脑血管痉挛期的患者，应优先考虑血管内介入治疗；（3）脑实质内血肿量较大、严重颅内压增高及大脑中动脉瘤患者，应优先选择手术夹闭，血肿清除，必要时去骨瓣减压。
1.3动脉瘤搭桥手术
动脉瘤搭桥是一种闭塞载瘤动脉，然后用患者自身其他合适的血管重建脑内正常血流的方法。早在年，Crowell和Yasargil就首次实行了该手术，接着不同学者开始应用各种形式颅内外动静脉搭桥术来治疗难治性颅内动脉瘤。适应证有：一些梭形动脉瘤，宽颈动脉瘤和其他较为特殊的动脉瘤，介入和开颅夹闭术都难以治愈，可以行血管搭桥术；还有对于夹闭时容易出现载瘤动脉撕裂导致出血的、瘤颈严重钙化的动脉瘤。动脉瘤搭桥术需进行术前侧支循环的评估，检测这段血管供血区对缺血的耐受性，常用的方法是血管闭塞试验。若载瘤动脉闭塞后局部脑血流量＞30ml/（g·min），表明该患者术后出现脑缺血的可能较小，可以进行单纯闭塞载瘤动脉的方法。根据移植的血管所能提供血流量的大小，可将颅内外动脉搭桥术分为高流量搭桥术（＞50ml/min）和低流量搭桥术（≤50ml/min）。
通常高流量搭桥术选择大隐静脉或者桡动脉，而低流量搭桥术多选择枕动脉和颞浅动脉。Cantore等提出，颅内外血管搭桥术后患者随访良好率占85.40%，血管闭塞率占7.30%，相关病死率9.80%。尽管搭桥术在治疗脑缺血方面因种种原因不尽人意，但在颅内动脉瘤的治疗中得到了较快的发展，对于难以夹闭及介入治疗的复杂动脉瘤，是一种有效的选择。
▲对颅内破裂动脉瘤手术时机的认识
动脉瘤破裂出血后预后不良的主要因素包括：（1）动脉瘤破裂出血导致的原发性脑损伤；（2）脑血管痉挛导致的迟发性神经功能障碍，典型的患者约于发病3d后出现，4～10d达到血管痉挛的高峰期，10d以后症状逐渐缓解。手术对脑血管痉挛的防治是一把双刃剑：对蛛网膜下腔广泛分离，载瘤动脉的阻断都有可能加重脑血管痉挛；而手术清除血肿、局部使用扩血管药物和必要时去骨瓣减压等措施，都有助于改善脑血流和减轻脑血管痉挛；（3）动脉瘤的再次破裂，首次出血后24h内再出血的风险为4%，14d内则升高至20%，而再破裂后患者的病死率高达70%。权衡手术对这些因素防治的利弊和对患者预后的影响，为决定手术时机的关键。
自20世纪80年代起，颅内动脉瘤破裂出血后手术时机一直是国际上讨论的焦点，国内外学者对于手术时期的划分也存在差异。目前普遍被公认的手术时期划分是，超早期（发病后24h内），早期（发病距手术3d内），中期（4～10d）和晚期（10d以后）。传统观点认为，颅内动脉瘤破裂后的第4～10d，该时期属于手术禁忌期。一些患者在发病后10d的等待期内，因为动脉瘤再破裂出血而致残致死，预后不良。近年来，随着显微手术技术不断提高，手术对脑血管的干扰也极大减轻，术中局部使用扩血管药物解痉、清除血性脑脊液减轻脑血管痉挛等，均使血管痉挛期的手术禁区屡屡被突破。Dalbayrak等研究表明，早期手术优于中晚期手术，并且有相对较低的病死率。Lawson等学者研究并得出结论，对于发病后4～10d内就诊的患者，不需要等到10d以后再进行动脉瘤栓塞治疗。近几十年来，对症状较轻的自发性蛛网膜下腔出血患者推荐早期（即出血后72h之内）手术，可使患者获得较好的预后。但是如何把握重症蛛网膜下腔出血患者的手术时机仍无定论。
医院神经外科学者对早期（出血72h以内）手术与延期（72h以后）手术患者的疗效进行对比研究得出，发生脑疝和Fisher分级低的患者应早期接受手术治疗，年轻、急诊抢救后Hunt-Hess分级Ⅳ级及大脑中动脉瘤患者出现极好预后的可能性更大。
▲对未破裂动脉瘤的处理
随着影像学技术的发展和人们健康意识的提高，越来越多的未破裂动脉瘤（unrupturedintracranialaneurysm，UIA）被检查出，有UIA的患者可能会出现巨大的压力和焦虑。因此科学地评估UIA的风险和安全治疗，是至关重要的，这也一度成为神经外科比较有争议性的话题。Wiebers等对例颅内UIA患者进行随访发现，大小为7mm、8～12mm、13～24mm及≥25mm的前循环的UIA，5年累积破裂出血率分别为0、2.6%、14.5%及40%，低于相同大小的后循环UIA的出血率（2.5%，14.5%，8.4%及50.0%）。目前多数观点认为，动脉瘤的大小与破裂风险成正相关。Wermer等对例患者和个UIA的研究发现，女性、年龄大于60岁、有高血压和吸烟史、动脉瘤直径＞5mm、后循环动脉瘤及症状性动脉瘤都是UIA破裂的危险因素。
Wermer等学者对UIA的研究表明，年龄和性别，高血压和吸烟，动脉瘤的位置、大小和个数，是否有子瘤或者多叶，有头痛，视神经压迫等症状性动脉瘤，蛛网膜下腔出血的家族史等都是影响UIA破裂的因素。最近Songd等对例颅内UIA患者进行治疗的统计，其中例（50.7%）行开颅动脉瘤夹闭术，例（49.3%）行血管内栓塞。结果发现，治疗复杂的UIA占3.2%，产生并发症者占2.4%，病死率为0.2%，0.8%的患者出院时预后不良；两种手术方法治疗的患者之间，并发症的发生率和病死率的差异无统计学意义。这个结果对UIA患者的临床治疗有一定的参考意义。总之，目前对UIA的处理尚无统一标准，需要权衡风险与效益比决定治疗方法。
最近，关于UIA的国际多学科专家共识则建议：（1）对于直径＞5mm的UIA建议进行干预。若直径＜5mm的UIA应根据患者特点，如动脉瘤数量、位置、形态等综合考虑，对于多发、合并子瘤、位于后循环、前交通动脉、后交通动脉、预期寿命＞10年、有自发性蛛网膜下腔出血史、有家族史或需长期服用抗凝、抗血小板药物的UIA患者推荐积极进行干预；（2）随访过程中，发现动脉瘤进行性增大，形态改变，建议进行干预；（3）UIA造成患者心理障碍，严重影响正常生活的可适当采取积极治疗措施。版美国UIA诊疗指南表明，对于保守治疗的患者，第1次随访应在初期诊断后的6～12个月，接下来每年1次或每隔1年1次。
综上所述，颅内动脉瘤的治疗非常复杂，对不同部位、大小、血流动力学的动脉瘤处理方式存在差别。应根据患者的一般情况、动脉瘤特点、医疗技术设备水平等选择合适的治疗方法和手术时机。随着材料和神经外科技术的不断发展，期待有更先进的治疗理念和方法来改善颅内动脉瘤患者的预后。
转载声明：版权申明
来源：临床神经外科杂志年第14卷第2期
作者：盛宁，李爱民，孙勇，医院神经外科
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