螺旋CT血管成像在椎动脉型颈椎病的临床应用
椎动脉型颈椎病，是中老年人的常见病，主要表现为椎基底动脉供血不足的症状。关于其发病因素和检查方法，国内外文献已有较多的报道。特别80年代以后，CT、DSA和MRI的临床应用，扩大和丰富了椎动脉型颈椎病的诊断手段，但仍缺乏把椎动脉和周围结构同时很好显示的办法。作者采用螺旋CT血管成像技术，对椎动脉进行三维重建，显示椎动脉及其毗邻结构，讨论其临床价值。
1 材料和方法
1.1 一般资料 20例椎动脉型颈椎病患者，自年7月至年8月接受螺旋CT椎动脉成像检查，男13例，女7例。年龄为37～67岁，平均51岁。所有病例均有椎基底动脉供血不足症状，旋颈试验阳性，TCD检查基底动脉血流改变，符号椎动脉型颈椎病诊断标准［1］。1.2 CT检查 采用PickerPQCT机。CTA成像采用3D-CT软件系统。采用螺旋CT扫描方式。扫描参数：ma，KV，层厚3mm，Pitch1.25，连续扫描数据采集。1mm重建图像。3D成像处理方式：使用SSD和MIP法造影剂：优维显mg，ml，速率3～4ml／s。用高压注射器经肘静脉快速注射，注射开始12～15s扫描。
2 结果
三维CT曲线重建，能清楚地显示椎动脉及其横突孔、钩椎关节增生。椎动脉的迂曲、狭窄以及狭窄程度，压迫部位，血管壁本身病变均可显示。根据SCTA重建后椎动脉形态，可分为：(1)椎动脉平直4例，一侧血管变细2例，未见血管压迫，考虑血管痉挛引起(图1)。(2)椎动脉迂曲改变，但无压迫，单侧2例，双侧3例。(3)椎动脉迂曲改变，明显椎动脉受压，管腔狭窄(图2)，10例，占总数的50%。(4)左侧C6横突孔起始部椎动脉畸形，血管瘤样改变一例。椎动脉受压部位最常见是C4，5、C5，6节段，共8例。另一侧迂曲、变细，钩椎关节增生，未见椎动脉局部狭窄
3 讨论
近年来螺旋CT成像(SCTA)发展很快，且比较普及，其快速容积扫描结合造影剂注射技术和计算机软件的改进，使CTA发展又上一个新台阶，由于SCTA操作简单、方便、安全，无创伤性，和MRI相结合，尤其是近年来增强MRI的应用，可部分或基本取代传统的血管造影，是目前无创伤性血管成像的主要手段［2］。 椎动脉型颈椎病的发病因素是多方面的，目前多数学者认为与颈椎退变，骨质增生；颈椎不稳，异常活动；椎间盘突出；椎动脉壁交感神经受刺激等因素有关。可造成椎动脉的迂曲、狭窄和痉挛，引起椎基底动脉供血不足。此外，有人尸检［3］和手术［4］均发现椎动脉存在着纤维束带压迫现象。对老年人来说，椎动脉壁粥样硬化，弹性降低，管腔变小，也是重要原因之一。 三维CT曲线重建技术能沿血管的最大径进行重建，显示血管的全过程，已用于显示颈动脉，胸主动脉和腹主动脉等大血管的病变［5］，但对显示椎动脉病变的文献较少。椎动脉在横突孔内的位置恒定，血管曲线重建效果好。同时能直接显示横突孔、钩椎关节、软组织与椎动脉的关系，能判断椎动脉狭窄、狭窄程度、原因及畸形等［6］。与其他成像手段比较有以下特点：①与DSA比较，其创伤小，并发症少。一次增强扫描后，可选择任意角度重建。这样对有病变部位可多方位成像，确定椎动脉的压迫原因及压迫程度。Seemann等［7］对SCTA重建后的椎动脉像与DSA检查进行比较，证实SCTA的结果是可靠的。②与MRI比较，SCTA显示骨性结构明显占优。三维成像通过后处理操作去除重叠结构，能同时显示椎动脉与周围的骨性结构和软组织，这样非常有利于我们判断椎动脉的压迫原因。如图2，椎动脉迂曲，C3，4处狭窄，内外侧均受压。本组除2例外，有18例发现椎动脉异常改变，包括迂曲、痉挛、狭窄、畸形、受压等改变，占90%(18／20)，我们的结果支持椎基底动脉缺血与颈椎病的关系。同时，本组有2例患者，血管平直、无压迫，但血管变细，考虑为血管痉挛，说明椎动脉型颈椎病存在着交感神经—血管发病的因素。③由于SCTA有较好的软组织对比，在其横段面像上，可显示血管内径，血栓及钙化灶，DSA是管腔内显影技术，不能显示管壁和管壁外异常，MRI对管壁钙化的显示也不及SCTA清晰，本组未发现血栓和管壁钙化病例。 总之，我们把SCTA技术应用于显示椎动脉，通过三维重建，能显示椎动脉及其毗邻结构，对椎动脉型颈椎病的诊断和治疗有重要的价值。由于我们对此技术初步临床应用，未见国内类似文献报道，对其精确性和可靠性有待我们进一步研究。
椎动脉型颈椎病的MRI分析
椎动脉型颈椎病(vertebralarterialinsufficiencyofcervicalspondylosis)是临床中老年人的常见病、多发病。随着社会的发展，人口的老龄化，该病的发病率正在不断上升，但对本病的认识尚存在许多争议，目前该病仍是临床较难诊断的疾病之一。随着影像检查技术的不断完善，在CT、经颅多普勒超声(TCD)等应用的基础上，磁共振成像(MRI)尤其是磁共振血管成像(MRA)的临床应用，开拓了无创性研究椎动脉型颈椎病的新领域。本文选取我院近2年来经临床诊断为椎动脉型颈椎病而行颈部MRA患者42例，并设无相关症状的正常人26例作为对照，重点探讨MRI尤其是MRA对椎动脉型颈椎病的诊断价值。
1 材料与方法
选取我院年3月～年1月经临床诊断为椎动脉型颈椎病患者42例，男27例，女15例。年龄36～82岁，平均54岁。临床表现为发作性头昏、眩晕以及偏头痛、听力减退、视力障碍等，4例有高血压动脉硬化病史(9.5%)。所有患者均行椎动脉MRA检查，23例同时行颈椎MRI检查。 采用荷兰Philips公司生产的PhilipGyroscanT5-NT型超导磁共振成像仪，场强0.5T。患者取仰卧位，颈部线圈，采用颈部3D-PCMRA，TR/TE=30ms/10ms，FOV23.0cm，扫描层数50～60层，层厚1.5mm，扫描时间7～9分钟。原始图像用最大强度投影(MIP)作后处理。MRI脉冲序列：TSET1WI：TR/TE=ms/15ms，TSET2WI：TR/TE=ms/ms，FOVcm，层厚9mm。 随机选取26例健康志愿者作为对照组，所有对照者均否认有头昏、晕厥等与椎动脉型颈椎病相关的症状。对照组26例均行椎动脉MRA及颈椎MRI检查，其中男18例，女8例。年龄31～62岁，平均46.3岁。MRA及MRI扫描序列及参数与病例组相同。 椎动脉MRA表现分为：①正常；②管腔变细(为正常侧1/3～1/4)；③局限性狭窄(MR信号减低或局限性信号丢失)；④闭塞(MR信号完全丢失)；⑤扭曲或折角。颈椎MRI表现主要观察横突孔变小及钩椎关节增生情况(图1～6)。所有MR片均经MR室1位主任医师及2位资深主治医师盲法阅片，取得一致意见为准。
2 结果
42例中有7例椎动脉MRA显示正常(16.7%)，双侧椎动脉变细1例(2.4%)，单侧椎动脉变细26例(61.9%)(其中左侧9例，右侧17例)，椎动脉局限性狭窄10例(23.8%)，一侧椎动脉完全闭塞4例(9.5%)，椎动脉锯齿状扭曲18例(42.9%)。 23例同时行颈椎MRI患者中，4例显示横突孔大小正常，左右对称，钩椎关节无增生硬化(17.4%)，仅显示6例椎间盘突出病变，分别是C4～51例，C5～63例，C6～72例。19例显示与病变椎动脉同侧之横突孔呈不同程度变小(82.6%)，其中左侧8例，右侧11例；15例钩椎关节显示增生硬化改变(65.2%)。 对照组26例中14例椎动脉MRA显示正常(53.8%)，一侧椎动脉变细4例(15.4%)，迂曲延长8例(30.8%)。 对照组MRI显示颈椎横突孔正常21例(80.8%)，一侧横突孔较对侧变小3例(11.5%)，钩椎关节增生硬化5处(19.2%)。 病例组与对照组MRA及MRI比较均有极显著性差异(P＜0.)(表1、2)。
表1 病例组与对照组椎动脉MRA比较(例)
正常
管腔变细
局限性狭窄
闭塞
扭曲
合计
病例组
7
28
10
4
18
67
对照组
14
4
0
0
8
26
合计
21
32
10
4
26
93
χ2=24.，χ20.(4)=14.86，P＜0. *42例患者椎动脉变细、狭窄、闭塞、扭曲分别计数
3 讨论
颈椎病是指因颈椎软骨退行性变及其继发的颈椎失稳或骨关节增生肥大足以引起临床症状和体征者［1］。由于颈椎软骨退变和/或椎动脉本身退行性变而导致椎动脉供血不足从而出现临床症状，是颈椎病的一种较常见类型，称为椎动脉型颈椎病。有关该病发病因素及机理众说纷纭，目前认为主要有：(1)钩椎关节增生之骨赘压迫椎动脉或刺激交感神经丛；(2)颈椎失稳刺激椎动脉周围交感神经丛；(3)颈椎横突孔骨性狭窄或先天发育纤细［2］；(4)椎动脉本身的退变所产生的自身原发性病变［3］。有作者认为椎动脉型颈椎病绝大多数发病是由于椎动脉周围交感神经受激惹，反射性使椎动脉产生血流动力学障碍［4］。
表2 病例组与对照组颈椎MRI比较(例)
正常
横突孔变小
钩椎关节增生
合计
病例组
4
19
15
38
对照组
21
3
5
29
合计
25
22
20
67
χ2=27.，χ20.(2)=10.60，P＜0.
椎动脉型颈椎病的影像诊断是多年来临床不断争论的课题，以往的检查手段如平片、CT大多对本病发病机理中所述及的机械性因素进行观察，如椎体后缘及钩椎关节的骨赘、椎间盘的突出、横突孔的大小等，间接判断椎动脉的受压情况。而作为被临床推荐为诊断该病金标准的椎动脉造影，又因其创伤性、并发症多、检查费用较高等常常难以被患者所接受，而使其诊断价值大受限制［3，5］。因此多普勒超声检查以其无创性、可重复、简便易行等特点而一度大受欢迎。有作者认为多普勒检查结果与椎动脉造影表现80%～90%是一致的［6］。但多普勒超声不能准确反映椎动脉管径及其丰富的侧支循环情况，尤其是对重度狭窄的椎动脉，且图像变异度大，不够直观，因此多普勒超声检查仅能作为一种参考手段。 MRI作为一种新型的无创性检查技术，不仅可显示椎动脉型颈椎病的形态学改变，还可通过MRA显示椎动脉的全貌，对椎动脉本身退变导致的椎动脉供血不足有较大的诊断价值。而近年来随着对该病发病机理的不断研究，认为椎动脉本身退变因素引起的自身原发性改变如动脉粥样硬化、管壁弹性减低等导致的椎基底动脉供血不足是本病诊断中一个不容忽视的问题。MRA可显示出血管的粗细、走行，有无折角、扭曲，有无狭窄、闭塞等情况，且一次数据采集后可任意角度重建血管影像，与椎动脉DSA或CTA相比较，MRA无需注射含碘对比剂，无碘过敏之虞，无放射线损害，无穿刺痛苦及损伤，检查快，且可同时行头颅、颈椎MRI检查，以获取更多的有关信息。这是MRA的突出优点，有人认为MRA基本上可替代常规DSA检查［7，8］。本组研究结果证实MRA在该病诊断中的突出优势。 本文病例组42例MRA有7例显示椎动脉正常，考虑患者椎动脉缺血症状系由椎动脉痉挛引起，或与转颈等体位因素有关，致使MRA检查时出现椎动脉正常表现。正常对照组中4例椎动脉变细考虑与先天发育有关，患者一侧椎动脉发育不良，而对侧椎动脉代偿良好，因此未出现临床症状。此类患者随着年龄增长，以及可能并发的高血压、高血脂等诱因的出现，本病的发病机率是否会增高有待进一步观察研究。 颈椎MRI表现病例组23例中4例正常，可能为椎动脉本身退变所致椎动脉供血不足，对照组虽3例显示横突孔变小，5例钩椎关节增生，但考虑其对同侧椎动脉影响不大，且对侧代偿功能完全，因而尚未出现临床症状。 MRI无骨性伪影，对软组织退变可产生较灵敏的信号改变，但另一方面，对骨性结构的改变如横突孔内骨质增生，横突孔变异以及钩椎关节增生硬化等的显示MRI不如普通平片及CT检查。此为MRI在该病诊断中的限度。 笔者认为，对椎动脉型颈椎病，MRA可直观地显示双侧椎动脉的全貌，远远优于以往的影像检查方法，MRI对骨性结构改变的敏感性虽不如平片及CT，但仍可获得横突孔及其周围骨质关节、软组织的形态学改变信息，且对软组织的敏感性高于CT。因此，在选择一种检查手段的情况下，MRA与MRI结合是评价椎动脉型颈椎病的理想联合检查手段。
椎动脉型颈椎病的彩色多普勒超声诊断
椎动脉型颈椎病是颈椎病的常见类型，多发于中老年人。由于其声像图和血流动力学具有特征性表现，所以目前常运用彩色多普勒显像技术进行临床诊断。为进一步掌握其特点，自～年，我们先后对36例颈椎病患者进行椎动脉(VA)彩色多普勒检查，并和因其他疾病来诊者30例对照，现将结果分析如下。
1 对象与方法
1.1 检测对象 颈椎病患者36例(A组)，其中男24例，女12例。年龄42～68岁，平均50.8岁。均为经骨科临床、X线及CT检查初步诊断为椎动脉型颈椎病的患者。病程最短3年，最长20年。同时选择年龄相当(38～60岁)因其他疾病前来检查、已排除心脏疾患和颈椎病者30例作为对照组(B组)。1.2 检测方法 仪器为ACUSON-超声显像仪，探头频率7.0MHZ。受检者取平卧位，头偏向对侧，暴露颈部，探头置于受检者胸锁乳突肌内侧气管旁，显示颈总动脉后探头稍向外偏移，显示椎动脉(VA)图像，对VA从锁骨下动脉起始部直至进颅逐横突孔进行扫查，重点扫查V3～V6节段。二维图像观察VA的走行及管壁情况，管腔内有无异常回声、管腔有无外来压迫，测量各段VA内径。彩色多普勒观察VA的血流情况，注意观察血流状态和流向。用脉冲多普勒(PDE)对血流定点取样并测直，获取3～5个满意图像后，测量收缩期最大血流速度(Vmax)，血管阻力指数(RI)，血管搏动指数(PI)。如果一侧VA血流速度减低，注意和另一侧VA流速进行比较，以帮助诊断。
2 检测结果
36例颈椎病患者中，椎动脉狭窄(内径＜3.0mm)者29例，其中2例为双侧狭窄，另外27例为单侧狭窄。其二维表现为：椎动脉内径及走行异常，内径小于3.0mm，起始段明显扭曲。彩色多普勒表现：椎动脉彩色流柱变细，呈五彩的湍流频谱，有6例VA管腔内仅见有细彩色点分布，无明显流柱显示。血流动力学参数示29例患者中有20条VA的脉冲多普勒频谱三峰波消失呈圆钝形，Vmax减低。患者组与正常对照组血流参数见附表。
3 讨 论
采用彩色多普勒探查颈椎病患者VA对颈椎病椎动脉供血不足有一定诊断价值〔1〕。颈椎病合并VA动脉硬化时，可见管壁回声增强，管腔内有粥样斑块形成，管腔和血流参数的异常改变，鉴别诊断较为容易，而对于骨刺等刺激交感神经系统，引起交感神经的异常兴奋导致的VA痉挛或在无症状期扫查VA，往往难以发现VA血流异常，诊断较为困难。本组患者二维图像主要表现有：①单侧或双侧椎动脉狭窄，如伴有内膜增厚或管壁外骨赘局部压迫时，可出现局部狭窄。②椎动脉椎骨段走行扭曲或弯曲。本文所报道患者中，左右VA与对照组相比均有不同程度狭窄。彩色多普勒显示椎动脉彩色血流变细：供血明显不足时，彩色增益调节至最大位置才能显示椎骨段间之细条状血流束，椎动脉走行弯曲时见彩色血流束走行弯曲，阻塞时血流不显像。部分病例可出现局限性彩色血流频谱失落，可能是由于颈椎骨质增生和软组织无菌性炎症造成局限性压迫引起VA的局限性狭窄，血流供血不足所致。本组患者中左侧VA血流明显降低。血流参数改变：①PI、RI增高：PI＞1.50，RI＞0.54。②椎动脉流速降低：收缩期最高流速(PSV)＜35cm.s-1，平均流速(Ven)＜20cm.s-1，舒张期流速(EDV)＜10cm.s-1，即可诊断为椎动脉供血不足。
附表 两组间D、Vmax、RI、PI比较 ±s
分组
例组
D
Vmax(m.s-1)
RI
PI
A
左17
3.6±0.16
0.40±0.10
0.60±0.02
1.06±0.12
组
右13
3.5±0.21
0.39±0.18
0.62±0.10
1.13±0.18
B
左27
2.8±0.54
0.33±0.25
0.65±0.11
1.22±0.11
组
右 4
3.1±0.33
0.41±0.18
0.66±0.08
1.32±0.10
彩色多普勒超声检查，可直接显示VA狭窄管腔的彩色流柱变细或血流失落。根据彩色频谱引导，脉冲定点取样，可发现VA狭窄的频谱，综合考虑对VA狭窄的诊断符合率可达88.9%〔2〕，由于VA较细，横突孔骨质的遮盖使得VA难以完全显示，部分VA走行可有异常、变异，因而给VA病变的诊断造成一定的困难，彩色多普勒超声检查中除要熟悉VA的解剖位置外还要注意沿着VA的走行，将VA逐段显示清楚，以避免人为技术原因造成误诊。
椎动脉型颈椎病椎-基底动脉系统TCD分析
颈椎间盘退变，Luschka关节增生可刺激或压迫椎动脉，成为椎-基底动脉供血不足的最常见原因。有关椎动脉型颈椎病(CSV)的诊断常需椎动脉造影或DSA等影像学检查〔1〕，但难以常规使用。经颅彩色多普勒(TCD)是一种无创性的技术手段，可以观察到椎-基底动脉系统血流动力学情况，我们自年以来对46例临床诊断为CSV的患者和41例外正常人应用TCD研究椎基底动脉供血情况，并对保守治疗后进行了对照观察，报道如下：
1 临床资料1.1 患者组：本组46人，男22人，女24人，年龄40～67岁，平均54.8岁。诊断参照第二届全国颈椎病专题座谈会纪要标准等〔1，2〕。临床症状以体位性眩晕为主伴有或不伴有猝倒史，肢体麻木，头痛，听/视觉改变，声嘶呛咳等。体征有旋颈试验，椎间孔压缩试验，头后仰压颈试验阳性等；颈椎X线片见Luschka关节增生，间隙变窄。 对照组：本组41例取自正常健康人群，男14人，女27人，年龄38～68岁，平均52.2岁。1.2 检测方法：采用以色列产Trans-Link型经颅彩色多普勒分析仪。患者取坐位头前倾(做转颈试验时头部仍保持前倾并分别转向两侧)，休息片刻后开始检测，以2Hz脉冲探头置于枕骨大孔处(枕窗)和颞弓上方(颞窗)分别探及两侧椎动脉(VA)，基底动脉(BA)，以及颈动脉系统的大脑前中后动脉(MCA，ACA，PCA)，血流动力学信息经频谱分析系统计算出各种数据，观测指标包括稳定的平均血流速度(Vm)，血管波动指数(PI)和频谱形态等。1.3 数据采用配对计量资料的t检验进行统计学处理。1.4 检测结果1.4.1 本组46例患者经检测发现36例VA，BA平均血流速度低于正常对照，并伴有频谱离散度增大，血流声嘈杂，部分出现湍流等，异常率78.3%。1.4.2 36例异常患者主要病变血管为VA，BA，其中1例波及到PCA。具体情况见表1：
表1 36例异常患者血管分布情况
血管
单侧
双侧
总计
VA
6(16.7%)
6(16.7%)
12(33.4%)
VA＋BA
9(25.0%)
15(41.6%)*
24(66.6%)
总计
15(41.7%)
21(58.3%)
36(%)
*：其中1例合并有PCAVm减慢
1.4.3 本组46例椎动脉颈椎病患者VA，BA的平均血流速度测定情况见表2，与正常对照组相比明显减慢，经统计学处理有显著性差异，而另一项指标PI值与正常对照组相比无显著性差异。见表3：
表2 两组VA、BA的Vm比较(x±s) cm/s
例数
VA
BA
LVA
RVA
正常对照组
41
32.6±4.9
31.4±4.7
37.6±6.6
患者组
46
28.4±4.5
26.7±5.9
28.1±8.2
P值
P＜0.01
P＜0.01
P＜0.
表3 两组PT值比较
RVA
LVA
BA
正常对照组
0.69±0.15
0.69±0.19
0.72±0.16
患者组
0.70±0.11
0.69±0.21
0.70±0.02
P值
P＞0.05
P＞0.05
P＞0.05
1.4.4 对36例异常中的12例经1个月的保守治疗后再次检测，检测情况见表4，治疗方法包括常规静脉滴注丹参注射液或低分子右旋糖苷，口服脑益嗪，西比灵等活血扩血管药物，并结合颈椎牵引，颈部推拿等。
表4 治疗前后血流情况对比(x±s) cm/s
例数
治疗前
治疗后*
P
VA
12
28.3±3.8
39.0±7.6
＜0.01
VA＋BA
5
30.8±4.7
39.5±7.8
＜0.05
*：其中VA6例转为正常，VA＋BA2例转为正常
2 讨 论 椎基底动脉的供血不足由于自主调节和Willis环的代偿作用，一般认为并不易出现脑供血不足的改变〔3〕。对于颈椎病性椎-基底动脉供血不足所产生的临床症象，常是在持续性供血不足所产生的累积性亚临床脑代谢改变的基础上，因间断性的刺激或压迫加重由于脑血流的失代偿而出现脑干和/或皮层的损害。这种反复发作，Rossrusse〔4〕认为在其发病后的1～6个月多易成为脑梗塞的高危因素，使用TCD这种无创性技术观察颈椎病椎基底动脉血流动力学情况对其诊断和预防具有重要意义。 本文46例患者组与正常对照相比阳性检出率为78.3%，主要表现为血流速度减慢，频谱离散度增大，波峰不规整，部分患者可出现湍流等。我们选择了平均血流速度这一指标以利于比较观察。血管搏动指数可以反应血管顺应性及血管弹性，王者晋〔5〕等报道椎-基底动脉缺血性眩晕PI异常率较高，但本文的研究结果不支持王氏的结论。关于血管分布情况，我们发现，椎动脉及基底动脉均异常者24例，占66.6%，12例患者仅表现为椎动脉的Vm减慢而基底动脉Vm则基本支持，这可能是椎动脉丰富的侧枝循环代偿所致，与血管的自主调节和Willis环的代偿调节也有一定关系。 有关头部位置对椎动脉血流的影响已被尸体解剖和临床研究所证实〔6〕。赵维善等〔7〕报道作转颈试验对提高检查阳性率有帮助。本文对3例患者在检查中行转颈试验，结果患者症状加重，VA和BA血流速度减慢，这是由于Luschka关节等的增生使限制在横突孔内的椎动脉易受压，椎动脉周围的交感神经也受刺激所致〔8〕，提示在TCD检查中可能的情况下做转颈试验对照观察具有一定意义。 常规的活血扩血管药物治疗配合颈椎牵引和颈椎推拿等对于椎动脉型颈椎病椎-基底动脉关系不足具有良好的治疗效果〔9〕，但尚缺乏客观的疗效评价标准，我们通过TCD在治疗前后的对照研究发现，患者平均血流速度得到明显改善，部分患者可以恢复支持，与临床表现基本一致，因此，我们认为TCD可以作为颈椎病性椎-基底动脉关系不足的疗效评价标准之一。
椎动脉型颈椎病的临床影像学研究进展
椎动脉型颈椎病(CSA)是颈椎病中常见的一种类型，其发病仅次于神经根型颈椎病〔1〕，对人类健康造成很大危害。近年来，如何找到一种经济、简便、无创、准确的影像学检查方法为其临床诊断和判定疗效提供依据，成为本病研究的焦点。现将这方面的研究进展综述如下。1 X线平片 为常规检查方法，包括正侧位片、斜位片、屈伸功能位片(动力性侧位片)及张口位片〔2〕。正位片可在椎体钩椎关节处看到突出的骨赘，但应注意有无颈肋及颈椎横突发育畸形。张口位片可观察寰枢椎有无移位，齿侧左右间隙是否对称，C2棘突有无偏歪。相当多的CSA有棘突偏移，齿状突左右移位。在斜位片上，可进一步观察钩突骨赘的大小及其对椎间孔压缩的程度，并可见是否有后关节向前突入椎间孔内。侧位片亦可见椎间隙狭窄，椎体前后缘骨赘，项韧带钙化，椎体移位〔3〕。正常情况下，椎体前后缘间隙平均为3.8±0.5mm，后缘间距为1.9±0.28mm。椎间隙前后缘均可出现骨赘，以C5、6，C4、5和C6、7为多发。经常可见颈椎生理前凸减小、消失甚至后凸。动力性侧位片有利于鉴别CSA与上颈椎不稳〔4〕，还可测量颈椎之屈伸活动范围，正常范围为70°左右〔2〕。2 脑电图(EEG) CSA的脑电图变化尚处在探索阶段，可出现低波及弥漫性慢波。有人报告80%有低电压活动，并可在颞部见到转移性慢波及小尖波等〔3〕。但目前研究缺乏特异性改变，故尚不能作为常规检测手段推广应用。3 脑电地形图(BEAM) 顾华美等〔5〕用BEAM检测了30例CSA病人，并以40～60岁正常人作对比分析，CSA组δ、θ、α、β频域均低于对照组。同时，对两组作概略差异地形图计算Z值结果，α频域在双枕、双顶、双后颞功率均低于对照组Z值，呈马蹄形低功率区。作者认为BEAM在大脑后部即双枕、双后颞α频域呈马蹄形低功率区可作为CSA诊断客观指标之一。也有报道椎动脉供血不足EEG多为正常，而BEAM经计算机2次处理后具有直观醒目、定位率高于EEG的优势〔5〕。4 脑血流图 为近年来应用较广泛的技术之一，主要用于椎动脉功能状态的判定。因其数据误差较大，仅具有参考价值。用于对椎动脉供血情况的判定时，由于其是通过颅内血管搏动性血流所引起的电阻抗变化来推断其供血情况的，而非直接测定血管内的血流量，因而受各种因素的影响，误差较大，当前仅仅作为临床诊断上的参考意见，而不能直接用于诊断〔4〕。危小玲等〔6〕对30例临床诊断为CSA患者进行脑血流图检查，认为如果影像上有颈椎的病理性改变，且脑血流图转颈试验阳性者，应考虑诊断为CSA。如临床症状不明显，可能是由于椎基底动脉自我调节代偿作用，此时常为一侧椎动脉供血不足。5 常规X线椎动脉造影(XRA) 本法是确诊CSA的必要手段，特别是需要手术减压者，更要通过造影以确定其性质和部位〔2〕。钩椎关节病椎体后侧的钩突或横突孔处的骨质增生与关节松动，可压迫椎动脉第2段，主要征像是椎动脉狭窄，受压部位弯曲、迂回或阻塞〔7〕。冯世庆等〔8〕用本法检测了30例CSA病人，测量椎动脉内径为：左侧3.±0.mm，右侧3.±0.mm，大多数左侧大于右侧。作者也在60具成人尸体上测量，分别用精密度0.02游标卡尺测出椎动脉外径、壁厚，计算出左右内径值为左侧3.±0.mm，右侧3.±0.mm，与血管造影无显著差异。作者还指出，转颈试验是诊断CSA的重要手段之一，转颈活动可引起椎动脉狭窄或加重此病变。结合症状、体征及术中所见，作者得出的结论是转颈试验转向患侧阳性率高，并从阳性病例中分析主要是由钩椎关节增生所致，颈椎不稳或血管自身因素等与转颈方向无关。6 数字减影血管造影(DSA) 本法具有对比度佳、立即显影、安全方便、并发症少等优点，较常规的椎动脉造影为好〔4〕。随着DSA与介入放射学技术的兴起，本法已成为CSA临床诊断和治疗工作的一个重要组成部分〔9〕。冯世庆等〔7〕对50例CSA患者行DSA检查，测定椎动脉内径值为左侧4.±0.mm，右侧3.±0.mm，大多数病人左侧大于右侧。作者认为，CSA发病常由于椎动脉病变侧受到钩椎关节增生压迫，颈椎不稳刺激横突孔骨性狭窄挤压，椎动脉痉挛、狭窄、供血减少，对侧椎动脉不能代偿所致，转颈活动可加重这种病变，并且有些椎动脉病变只在转颈时出现，故对行椎动脉造影的患者，应对每一侧椎动脉于头部中立位、左右转颈位动态观察，数字减影自动分析椎动脉狭窄程度、Landscanp(解剖标志)技术递加颈部其它结构影像，结合临床症状和体征共同探讨和分析该病的应用。7 磁共振血管造影(MRA) 可清楚显示动脉全程，显示其受压折曲或梗阻。因不需动脉穿刺，又不受X线照射，故有可能取代椎动脉造影而成为检测椎动脉供血不足的最佳手段。徐德永等〔10〕撰文指出，MRA与DSA或CTA(CT血管成像)不同，勿需注射含碘对比剂，无过敏之忧，无放射线损害，无穿刺痛苦和损伤，检查快，并可同时行颅脑，颈椎MRI检查，以获取更多的有关信息，而且一次采集完成后，可以从任意角度重建血管影像。MRA诊断椎基底动脉的敏感性为97%，特异性为98.9%。作者认为，虽然MRA难以评估椎基底动脉的狭窄程度，但至少在严重的阻塞性病变的病例，MRA和彩色多普勒超声联合应用，可以代替椎动脉造影血管检查〔10〕。但MRA毕竟是一种重建血管影像，有些难以避免的因素如成像参数的选定、移动伪影、MIP重建方式本身的局限性、血管走行方向的影响等，可能影响图像的质量乃至结果分析。陈彦等〔11〕用MRA检测了15例正常人和12例CSA病人，结果正常组左侧椎动脉PSV(血流峰收缩期速度)平均值为41.2±6.0cm*s-1，右侧为40.8±9.3cm*s-1；左侧椎动脉VFR流量平均值为.8±47.5ml*min-1，右侧为.4±40.6ml*min-1，与正常组比较有极显著差异。作者认为MRA检测的椎基底动脉血流速度与彩色多普勒显像相一致，其优势在于不仅可以直接显示血流速度和流量，而且能反映心脏的收缩、舒张运动对血流的影响，还可以全面地反映椎动脉的血流动力学状态。钱宝全等〔12〕用MRA和MRI联合检查了13例CSA病人，结果MRI图像异常改变者，钩椎关节增生9例、椎弓关节增生2例、椎间盘变窄4例、外侧型椎间盘突出3例、椎体失稳4例、横突孔变狭1例，其中只含1种异常者2例，含2种及2种以上异常11例。MRA表现双侧椎动脉变细1例，单侧椎动脉不对称变细5例，其中完全不通2例，变狭3例；椎动脉双侧扭曲2例，单侧9例。作者评价了MRI与MRA联合应用的优势：MRI对颈椎退变及继发性病变显示直观，多方位显示，能较系统地反映多种信息，在检查颈椎病同时亦可帮助分型。MRA显示椎动脉无创伤，无需造影剂，可多方位观察，并能结合原始图像加以分析。因此，MRI与MRA联合评价CSA为获得信息最多的组合方式，不但可得到血管本身状况的信息，还可了解血管周围的情况。8 CT血管成像(CTA) 由于常规CT受扫描速度的影响，而且血管增强扫描又离不开有毒性的含碘造影剂，故CTA的发展受到限制，且迟于MRA。近年来螺旋CT成像(SCTA)发展很快，且较普及，其快速容积扫描结合造影剂团注技术和计算机软件的改进，使CTA发展又上了一个新台阶〔13〕。采用最大密度重建技术(MIP)和薄层多层面重建技术相结合可有效显示椎动脉变异、狭窄或梗塞等。SchwartzRB等〔14〕的研究结果表明，用表面遮盖法重建技术(SSD)诊断颈动脉狭窄，与血管造影比较符合率达92%。9 经颅多普勒超声(TCD) TCD技术由挪威学者RuneAaslid于年创造，它是利用超声多普勒效应来检测颅内脑底主要动脉血流动力学及各血流生理参数的检查方法，具有无创伤、仪器体积小、检查成本低、能重复、可靠性强等优点。我国自～年〔15～17〕引进该技术以来，开展异常迅速。特别是近3～4年来引进了TCD检测技术后，在临床各科得到广泛应用，在诊断CSA方面，也取得了丰富的经验。有学者用TCD检测了32例眩晕病人，17例脑干灶性缺血病人及24例无中枢神经系统病变征兆病人，分别测定基底动脉、椎动脉颅内段及颈内动脉颅外段的血流速度，结果发现流速差别有显著意义。有学者随机选择51例发作期CSA病人及40例正常人作对照，同时作TCD及Xe吸入法测定脑血流量，结果TCD表现为椎基底动脉血流速度降低者28例，占54.9%，脑血流量亦相应减少，两者呈正相关；TCD正常6例，相应脑血流量正常5例；TCD表现为椎基底动脉血流速度增加17例，占33.3%，其中5例脑血流量正常，12例减少。有学者对36例颈椎病行TCD检测，并与X线征象进行了对比研究，结果示颈椎病的退行性改变可影响椎基底动脉供血，而对颅内动脉无明显影响。X线征象越重，椎基底动脉异常率越高。TCD可同时排除动脉本身病变引起的血供异常，可作为颈椎病简单分型的依据之一，结合颈椎三位片等，对评价椎基底动脉供血状况，判断疗效，正确选择血管活性药物等，都具有重要的临床指导作用。有学者用TCD检测了46例CSA患者和41例正常人，结果患者组与正常组相比阳性检出率为78.3%，主要表现为血流速度减慢，频谱离散度增大，波峰不规整，部分患者可出现涡流等。有学者以配对研究方法，用2MHz脉冲Doppler探头经枕骨大孔窗口检测椎基底动脉的血流速度、流向、音频等血流动力学变化，结果41例患者中有28例异常，异常率为68.29%。CSA患者，在转颈试验下TCD的阳性检出率大大提高。焦明德等〔17〕报告的方法是患者取坐位，头部居中，常规检测双侧椎动脉后，固定探头位置，令患者自行分别向左或右转头，尽量转至极限(约70°)。转头宜逐渐进行，不要施加外力，每一动作持续1分钟，两次试验间的相隔时间为2～3分钟。在头转至最大限度时，再检测椎动脉。国外学者对17例无颈性眩晕及颈性眼球震颤的正常先证者，先用复式扫描术测量了椎动脉的平均直径，然后用TCD测定中立位及左右转头30°和60°的平均血流速度，结果表明转颈试验对正常椎动脉血流速度没有影响。国外学者选取60例16～60岁的观察对象(包括20例正常人和40例颈椎病患者)，给予转颈试验并用TCD观察椎动脉和基底动脉血流。结果表明转颈试验后，Doppler血流速度发生改变者在无临床缺血症状的颈椎病病人中占50%，在伴临床缺血症状者中占70%。作者指出，转颈试验对椎基底动脉缺血的诊断和显微外科治疗的定性具有重要意义。陈惠德等〔18〕对35例临床诊断为CSA而TCD检测正常者进行TCD转颈试验，同时观察了14例正常人的TCD转颈试验。测试方法为被测者取坐位，先常规头部中立位(轻度前屈约15°)经枕窗检测左右椎动脉颅内段和基底动脉的血流速度、流向、音频等血流动力学指标，并进行实时频谱分析，然后开始TCD转颈试验，即坐位向左和向右转颈约45°的头位下分别测试左右椎动脉和基底动脉血流频谱变化，主要检测指标有：①收缩期峰值血流速度(Vp)；②平均血流速度(Vm)。结果CSA组阳性率达97.14%，正常对照组阳性率为21.43%，与CSA组有显著差异。林洪全〔19〕对例CSA患者与50例正常人进行了TCD测定，结果表明，患者组双侧VA及BA的Vp、Vd均值都比对照组减慢。患者组常规体位检测有62例异常(62%)，对38例无异常者再进行转颈位检测，其中34例出现异常(96%)，提示加转颈位检测可提高TCD检测阳性率。除主要用于诊断外，也有不少研究者利用TCD进行了疗效对比分析。包力等〔20〕进行了中药治疗CSA的疗效观察，吴弥群等〔21〕用TCD评价了分米波治疗CSA的疗效，赵惠馨等〔22〕利用TCD观察了针刺风池穴对CSA的疗效。10 颈部彩色Doppler显像(CDFI) 张新书等〔23〕报告了46例CSA患者的CDFI观察情况，结果显示28例(32条血管)见有VA狭窄的异常CDFI表现。作者认为采取双侧VA逐段扫查的方法，注意两侧对比、逐段对比，对VA狭窄诊断较可靠。文中还对VA供血不足的其它原因及如何与颈椎病引起的VA狭窄相鉴别进行了探讨。乙芳等〔24〕通过对例颈椎病患者的检测，共诊断了61例CSA，从中筛选出34例单侧VA内径小于2.8mm的狭窄患者，对其狭窄侧和健侧VA血流参数(PSV、Vm、EDV、PI、RI)作了统计学检查。结果证明二维声像图加CFM及PW对诊断椎动脉型颈椎病确有实用价值。张佩文等〔25〕报告了例CSA患者的CDFI表现，认为Vs可以作为VA供血不足的灵敏指标，Vd为血管阻力增高的指标。张源祥〔26〕应用TCD、CDFI、脑干听觉诱发电位(BAEP)、横突孔CT和MRA对椎基底动脉供血不足进行了系统的研究，其判定标准为TCD检测时，VA的Vm≤22cm*s-1、BA的Vm≤26cm*s-1时为异常低流速，提示下游小动脉闭塞和/或上游大动脉高度狭窄。当VA的Vm≥49cm*s-1、BA的Vm≥63cm*s-1时为异常高流速，提示该处血管硬化狭窄。以此标准判定椎基底动脉供血不足的敏感性为90%。CDFI检测时，VA的Vm≤0.2m*s-1、Vs≤0.35m*s-1时为异常低流速，提示下游硬化狭窄；当VA的Vm≥0.4m*s-1、Vs≥0.7m*s-1时为异常高流速，提示管腔狭窄。以此标准判定椎动脉病变的敏感性为88%。若TCD与CDFI联合检查，对椎基底动脉的敏感性为96.7%。11 三维彩色超声血流成象技术 采用面阵探头技术，用心电信号同步触发，计算机控制面阵探头声束沿着矢状面、冠状面及横断面扫描，然后类似CT那样进行图象重组，从而获得三维立体彩色血流图象。目前采用移动方法扫描获得立体图象的系统已用于临床〔27〕。 综上所述，对于CSA的影象学研究，X线片是常用的诊断和鉴别诊断方法。EEG、BEAM和脑血流图目前尚处于探索阶段，对于其准确性国内外争议均较大。XRA迄今仍被视为“金标准”，但具有创伤性，且只能显示动脉的解剖形态。DSA较XRA图象清晰、直观，造影剂用量少，图象可长期贮存并随时回放，节省大量胶片，在绝大多数情况下可取代XRA，但仍属于创伤性检查方法，价格也较昂贵。此外，XRA与DSA仅显示血管内腔，不能评价管壁及周围软组织。常规MRA无须造影剂、无损伤，成象范围大，既能显示血管解剖形态，又能提供血流速度和方向等血流动力学指标，但对血流信号的依赖性大，由于涡流易产生夸大效应，钙化、金属物存在时可干扰信号而影响诊断。增强MRA可克服常规MRA固有缺陷，有较大发展前景。SCTA通过外周静脉注射造影剂，创伤轻、并发症少，既可得到三维重建图象又可得到常规CT横断面图象，二者结合可提高诊断的准确性，其缺点是比DSA分辨率低、比MRA成象范围小。另外，MRA与SCTA都属于计算机重建图象，而非真实影象的直接反映，且价格昂贵，难于推广。B超能够动态显示动脉的血流动力学，颈部彩超只能显示椎动脉而不能显示基底动脉，不能直接反映脑缺血的程度，对CSA引起的眩晕等症状只能起到间接诊断作用；TCD能实时动态地反映椎基底动脉的血流动力学，经济简便无创性，尽管目前诊断标准尚未统一，但只要限定检查仪器与经验丰富的检查者，就能准确反映治疗前后的血流动力学改变，是一种较好的疗效判断方法。三维彩色超声血流成象技术能够无创地获得三维立体彩色血流图象，有很广阔的发展前景。若TCD、CDFI与三维彩超成象联合检查，诊断CSA的准确性将大大提高。
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