超声可视化针刀技术研究现状和应用优势分析
戴敏1，李开平1，吴晓亮2
（1.南京中医药大学，江苏南京；2.南医院，江苏南京）
摘要：超声可视化针刀技术是在超声引导下的针刀治疗，该文通过电子检索截止年12月的所有中英文数据库，发现此项技术作为一种新型临床技术，在长达近10年的逐渐完善过程中，直到最近2年，其发展才开始步入快速期，超声可视化针刀技术可以安全精准有效的广泛运用于各类软组织疾病，具有极其明确的优势。
关键词：超声；针刀；可视化；研究现状
传统针刀疗法是术者在盲视的情况下根据本身的经验和“针感”以及患者的术中感觉反馈，并与解剖形态相结合，以避开神经、血管、脏器进行治疗[1]。这对术者的临床经验及解剖知识掌握要求较高，风险较大，且疗效不明确。而这也正是针刀技术学习人员众多，临床运用却被长期制约的主要原因，施术者治疗时犹如黑箱操作，虽然有着扎实的解剖基础，却因为人体的生理变异而导致极高的不可估量的风险。而针刀可视化技术可以充分清晰的辨别机体组织解剖结构，层次分明，病灶明确，针刀的体内实施路径明确，可以实时调整针刀各种操作路径，极大的提高了精准度和安全性。针刀疗法的可视化方案多依靠X线、CT、MR、超声等影像学手段，如C形臂X线引导下针刀切断脊神经骨关节炎[2]，CT引导下针刀治疗腰椎间盘突出症[3]，超声引导针刀治疗腕管综合征[4]。X线较难显示软组织病变，CT不能实时显示针尖，对医患的辐射危害风险，以及MRI对金属物的不兼容性及其较为昂贵的价格导致临床难以开展，随着便携式超声技术的发展和肌骨超声、神经超声模式的清晰表征技术的日趋成熟[5]，使得超声可视化技术尤其是与针刀技术相结合在临床应用的逐渐完善和便捷，具有快、便、验、廉等优势，甚至替代部分内窥镜下微创手术，值得我们挖掘和研究。
1可视化针刀技术研究现状
如图1~图2所示，超声可视化针刀技术在—年相关研究报道才共达30余篇，且主要用于治疗肩关节周围病变、膝关节周围病变、腰椎骨关节及软组织疾病、颈椎骨关节及软组织疾病及腱鞘炎等，其用于研究治疗的疾病种类较为广泛，与肌骨超声诊断的主要病种分布基本重合，与超声设备的高频探头的推广和使用密切相关。既往在影像学引导下的可视化针刀技术均为探索型研究文献，在临床应用中则无法推广和实施，但其临床意义重大，可实现外科闭合性手术治愈的目的，疗效显著，因此，当超声便携式设备得以在临床中推广后，相关针刀可视化技术将会迅速得到认可和推广，这是闭合性微创治疗技术发展的重要趋势。肌骨超声是超声可视化临床应用的重要领域，而其最早在临床的诊疗应用始于肩关节周围病变，因此相关研究报道最多，其诊断和治疗技术以及与针刀相结合的治疗报道也最为多见，其他病种的可视化针刀技术的研究报道则较少。
2超声可视化针刀技术
在肩关节周围病变中的运用王丽彬等[6-7]在超声引导下用针刀治疗钙化性肌腱炎，在超声下找到钙化灶，并仔细检查钙化灶大小、回声和周围组织的影像学表现，将针刀刺入，抵达钙化灶，进行穿刺、疏剥，直到超声显示原有强回声团块分散或消失。朱婷等[8]在术前行肩关节超声检查，测量滑囊内及腱鞘内积液并标记，然后实时针刀松解治疗。见表1。
3超声可视化针刀技术
在膝关节周围病变中的运用超声引导下针刀治疗鹅足滑囊炎有着较大的优势[9]，超声探头下可直接观察位于鹅足肌腱与胫骨之间滑囊区的厚度、回声、有无积液等改变，规避定位和解剖变异等风险。时宗庭等[10]肌骨超声引导下针刀治疗退行性半月板病变，可明确半月板回声不均、裂纹等病变部位并标记体表投影位置，随后针刀刺入病变区行切割松解。蒋昭霞等[11-12]超声引导下针刀治疗膝骨性关节炎，超声下观察股四头肌腱、髌韧带、内外侧副韧带起止点、压痛点位置筋膜变化，以及鹅足囊、髌上囊、髌下囊内是否有积液，超声下粗糙和增厚位置，准确定点后，针刀刺入病灶纵疏横剥。见表2。
4超声可视化针刀技术
在腰椎骨关节及软组织疾病中的运用时宗庭等[13]、姚晖等[14]在肌骨超声引导下针刀治疗腰椎关节突关节源性腰痛，肌骨超声辨认关节突、棘突关系后，明确关节突关节位置，超声显示进针路径，行切割减压，松解、剥离关节囊及周围软组织。薛静旋等[15]在B超引导下小针刀治疗腰脊神经后支卡压综合征，明确神经后支卡压部位后实时行针刀松解。刘孝丰等[16]在超声探头监测下明确关节突关节和横突及其移行部位，然后引导针刀刺入，实时调整角度，在腰5神经根周围进行纵横分离。而该技术尤其对神经根周围精准分离和施术风险控制有着重要意义。见表3。
5超声可视化针刀技术
在颈椎骨关节及软组织疾病中的运用超声可视化针刀技术治疗颈椎病，可实时监控针刀治疗过程，对钙化灶及钙化肌腱起止点进行捣碎治疗，对痉挛或有硬结的肌肉进行松解治疗[17]，尤其是超声引导下针刀治疗神经根型颈椎病[18]，超声定位横突结节，确定相应节段及进针部位，局麻后超声引导针刀到达横突后结节骨面铲切，超声实时调整针刀避开血管、神经，到达椎间孔外口后下壁、神经根外下方，可以明确施术部位，准确区别神经和血管，而不用再黑箱操作。钟志年[19]在超声引导下针刀触激星状神经节治疗椎动脉型颈椎病，超声定位颈6椎体横突，避开颈部动静脉，固定针刀深度，纵向摆动针刀刀体以加强触激。见表4。
6超声可视化针刀技术
在腱鞘炎及腕管综合征中的运用朱婷等[22]采用超声可视化针刀技术治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，将超声探头置于拇长展肌和拇短伸肌上扫查，观察肌腱与腱鞘，找出桡动脉及桡神经浅支，超声定位针刀刺入，纵向切割纤维鞘后，再横行剥离腱鞘。超声可视化针刀技术治疗屈肌腱狭窄性腱鞘炎尤有优势[23]，彩超可仔细检查病变部位腱鞘、肌腱及周围组织等，定位增厚狭窄的腱鞘，充分准确避开血管，还可监测肌腱在腱鞘内的滑动情况。计忠伟等[4]超声观察正中神经形状和回声结构的改变，以及腕横韧带和腕管内软组织结构有无异常，标记体表正中神经卡压部位，实时动态观察针刀松解过程。见表5。
7超声可视化针刀技术
在梨状肌综合征及其他疾病中的运用采用超声可视化针刀技术治疗梨状肌综合征时，超声探查坐骨神经、梨状肌病变部位、其周围组织结构及位置关系，避开血管、神经，确定穿刺路径，并做体表标记，针刀进针后超声追踪并指导调整针刀的方向和位置，引导其准确到达靶点后，进行切割、松解治疗[24-26]。熊伟等[27-28]在超声引导下小针刀治疗跖筋膜炎，超声诊断并监测针刀尖到达病灶处，沿着筋膜走势进行纵向疏通剥离，直至针刀到达骨刺尖端处，将骨刺剥离钝化，然后出针。林松等[29]在超声辅助下针刀进针，沿胫神经表面行神经外膜的松解，治疗跖管综合征。苏晖等[30]实时超声监控下针刀剥离项背筋膜粘连部位。王玉国等[31]在弹性超声下针刀松解软骨炎局部粘连。颜昌洲[32]在超声引导下治疗肱骨外上髁炎，超声重点观察伸腕总腱、桡侧韧带，明确病灶进行精准治疗。见表6。
8讨论
超声技术具有价格优廉、无辐射、可实时监测、操作简便等优点，可引导针刀可视化操作[33]。超声针刀可视化技术治疗时超声可动态监测针刀治疗时进刀的深度，调整针刀运行的轨迹，并可动态观测针刀和靶周组织的关系，避免误伤血管、神经、肌腱等重要组织[22]，提高了针刀治疗的安全性，有效降低针刀治疗的不良反应率。陈祢等[34]通过观察研究高频超声对传统盲法针刀松解术治疗肩周炎定位及操作的准确度，发现具备多年实操经验的针刀医师，在传统针刀治疗时仍可能出现进针位置偏差。潘敏等[35]在超声引导下治疗板机指，发现传统针刀疗法进针点定位、切割深度、切割宽度较不明确。超声可视化针刀技术能实时追踪、多角度、多切面观察诊断，明确治疗目标，引导调整针刀方向及位置，使其准备直达治疗目标，提高了靶点定位治疗的精准性[7，18，26]，各类研究结果表明[17，22，36]，传统针刀疗法的治疗有效率明显低于超声可视化针刀技术治疗的有效率。综上所述，超声可视化针刀技术能够保证针刀治疗的安全性，有效降低针刀治疗的不良反应率；提高靶点定位治疗的精准性及针刀的疗效；减少治疗点及治疗时间，减轻患者痛苦。因此，超声可视化针刀技术可在临床广泛推广，但目前应用病种主要集中在筋膜软组织疾病和肌肉关节疾病，以疼痛治疗为主，因此在疼痛科和麻醉科等科室开展，在其他系统疾病尚无任何研究和应用。随着今后便携式超声设备的进一步发展，穿透力、对比分辨力以及细节分辨力的进一步提升，外形更加小巧，操作功能的进一步简化，对神经和针刺的强化识别程序的成熟应用，使得超声可视化不再是门槛，更加易于掌握，且更好更准确的运用于神经系统疾病的治疗，而不仅仅是临床诊断和神经阻滞领域，在提高临床疗效的同时，将极大的拓展超声可视化技术在治疗中的应用，获得显著的临床效果和社会影响。
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（本院学术编辑：潘俊康北京中医药大学针灸推拿学院硕士研究生）南京春华秋实中医药研究院供稿
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