孙艳玲
河南中医药大学附属
医院
一、顽固性高血压与难治性高血压傻傻分不清楚??我们都很清楚目前高血压的诊断基于高血压的数值及心血管危险因素及靶器官损伤来分级分层。
??其中，依据高血压病因分为原发性高血压与继发性高血压；依据高血压病情分为高血压危象和高血压慢病；以高血压的特定病因和特殊人群分为普通型高血压与特殊类型高血压；
??谈起顽固性与难治性高血压这两个概念，很多医生常相互混淆，大多都认为是一回事，其实顽固性高血压不等于难治性高血压。
??难治性高血压（resistanthypertension)的定义：是指血压未控制，可能真的难以控制，但也可能在给予合适的治疗后得到有效控制。
??年ESH/ESC指南中难治性高血压的定义是：在改善生活方式的基础上，使用了足量的利尿剂和其他两种不同类别的降压药物（但不一定包括醛固酮受体拮抗剂），仍不能使SBP和DBP分别下降到＜mmHg和＜90mmHg，称为难治性高血压。由于检测的人群和筛查的水平不同，已报道的难治性高血压患病率占整个高血压人群的5％～30％不等，实际患病率可能小于10％。
??年美国高血压指南中对难治性高血压指南的定义：应用三种作用机制互补的降压药（其中一种为利尿剂）治疗后血压仍不达标，或者需要≥4种降压药物治疗方能使血压达标。
??版中国高血压防治指南将难治性高血压定义为：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时。
??美国《AHA：难治性高血压的诊治管理科学声明》中难治性高血压的定义：在改善生活方式基础上，联合使用3种不同类型降压药物，通常包括1种长效钙离子拮抗剂（CCB）、1种肾素血管紧张素系统抑制剂（ACEI或ARB）和1种利尿剂，且每种药物均达到最大剂量或最大耐受量的情况下，血压仍在目标值以上或者需要≥4种降压药联合使用才能使血压降至目标值。
??顽固性高血压（refractoryhypertension)的定义：是指在使用了各种治疗方法后，血压仍不能有效控制，真的很“难治”。也就是说难治性高血压可以得到控制，而顽固性高血压部分不能得到有效控制。
??美国高血压指南重新明确了顽固性高血压定义，即经过至少5中不同类型的降压药、其中包括1种长效噻嗪类利尿剂（如氯噻酮）以及1种盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯）充分治疗后血压仍不能得到满意控制。
??中国高血压联盟常务理事兼秘书长张宇清教授指出，难治性高血压并不是一种特殊类型的高血压，定义为难治性高血压是因为应对治疗抵抗的高血压人群进行特殊管理的需要，定义难治性高血压需要基本的规范，可以统一使用“难治性高血压”，“真性难治性高血压”相当于“顽固性高血压”。
??因此，两者的关系是，顽固性高血压一定很“难治”，但难治性高血压不一定很“顽固”
??对于医生来说，难治性高血压是疾病治疗的难度指标，顽固性高血压是疾病的诊断结论；
??对于患者来说，难治性高血压是病情的描述，顽固性高血压是诊断的描述。
??或许，这也是一个典型的误诊误治现象；
??因为在真实世界里，被定义为难治性高血压的患者中有相当一部分是假性难治性高血压(psudo－resistanthypertension)。
二、假性难治性高血压诊断高发的误区一）医院误区：医院对慢病管理的不重视，没有高血压管理中心，没有设备及人员部署，更没有高血压管理临床路径；
??二）医生误区：大多数医生查因思维的缺失，只是单纯认可“降压就是硬道理”的理念——临床上以反复试药为主，忽视高血压病因排查。其中，还有相当一部分部分医生，医院不具备查因设备而采取“鸵鸟心态”而回避装备不足的现实，在未能排查病因的情况下，选择“粗暴降压”的临床策略，因而造成了假性难治性高血压的出现；
??三）患者误区：有很多自暴自弃的高血压患者——其中，一部分是完全拒绝服药，另一部分是按照惯性吃药，但一直都拒绝高血压病因的筛查，同时漠视高血压带来的致残致死的病果。
三、识别假性难治性高血压假性难治性高血压一般常见以下几个类型：
??1、测量原因：是医生和患者都会犯的错，是最常见的假性难治性高血压原因——测量方法不正确及测量工具不合格及袖带不匹配；背部没有支撑、双腿交叉、窄小袖带测量粗大上臂患者或肥胖患者的血压以及老年人因动脉硬化严重上臂血压测量均会导致血压测量值升高。
??上臂围27－34cm,选择13cmx30cm的袖带，上臂围35－44cm,选择16cmx38cm的袖带，上臂围45－52cm选择20cmx42cm的袖带。
??诊室血压测量固然是诊断高血压的标准，但必须同时重视24小时动态血压（除外严重失眠和长期夜班者）及家庭自测血压（除外情绪障碍和焦虑患者）；
??2、依从性欠佳：患者的依从性差缘于高血压医生对病情监测、病程管理及病果预防教育的缺乏。其中，不能坚持治疗的原因有：认为疾病好转而停药、忘记服药、不知道高血压需长期服药、害怕药物不良反应、经济原因、认为药物疗效不好、治疗方案太复杂等；
??3、白大衣高血压：患者心理问题占主要因素，解决方法是家庭血压及动态血压监测；
??4、用药方案欠合理：高血压专科医生的部署是解决之道理；
??5、生活方式相关的难治性高血压：肥胖、酗酒、嗜盐、运动缺乏是常见的原因；
??6、药物相关性难治性高血压：多种药物可以引起血压增高并可以导致治疗抵抗，常见的可以干扰血压控制的药物种类如下：
??非麻醉镇痛药、甾体类抗炎、选择性环氧化酶抑制剂
??拟交感神经制剂(减肥药，可卡因)、中枢神经兴奋剂(哌甲酯，右旋安非他命，安非他命，去氧麻黄碱，莫达非尼)
??口服避孕药、环孢霉素、促红素、草药制剂(如麻黄、甘草)
四、筛查继发性高血压因为很多医生不理解难治性高血压的定义，同时缺乏相应的病因排查和病情评估装备，把很多继发性高血压误诊为难治性高血压，因此必须对难治性高血压积极筛查病因，以排除假性难治性高血压－－继发性高血压。
??常见的继发性高血压：睡眠呼吸暂停综合征、肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压、（原醛、库欣、嗜铬细胞瘤、甲亢/甲减、甲旁亢）主动脉缩窄、心理因素。
??继发性高血压筛查的重点人群：年纪轻、血压高、低血钾、病情重、偶发瘤
??发病年龄是诊断继发性高血压类型的重要临床线索：
??婴幼儿：肾实质、主动脉缩窄?
??青少年：肾实质、肾血管、主动脉缩窄
??中年：内分泌、肾实质、肾血管、呼吸睡眠暂停综合症、心理因素
??老年：肾血管、肾实质、甲状腺疾病、心理因素
五、从假性难治性高血压高发的视角反观高血压管理的缺失??世界高血压联盟（WHL)于年成立于瑞士日内瓦，其宗旨是促进对人群高血压普查、控制。
??该组织成立以来一直致力于高血压的防治工作，并把每年的5月17日定为“世界高血压日”，以更好的在全球唤起人们对高血压防治的重视。今年因为全球疫情的原因，世界高血压日改至10月17日。
??近年来，“世界高血压日”的主题一直以提高“高血压知晓率”为主，得到全球各国的积极响应。我国的医务工作者也紧随世界高血压联盟的步伐，在众多高血压前辈专家的引领下，响应并最大范围地宣传高血压知识，并取得了一定的成效——高血压的知晓率近年来逐渐提升。但遗憾的是，控制率与达标率却一直徘徊不前。
??究其原因，其主要因素应该是高血压管理理念的普遍缺失，特别是以下几点值得我们商榷：
??其一，我国医疗体系在过去的很多年里，重视急/重症学科的发展，各医疗单位重视的是手术与介入技术，对于慢病学科停留在口头上重视，以至于大多数医疗单位对于慢病的诊断都不够重视，更没有重视慢病的管理。
??在此背景下，我国医院的长板是在急症干预设备部署很齐全，在重症监护设备部署上相对不足是短板，在慢病管理上体系建设医院的缺板。
??因此，以高血压为代表的慢病查因、监测设备的缺板及管理理念的缺失造成了大量的假性难治性高血压诊断的高发现象，这可能就是我国甚至全球高血压达标率、控制率不高的一个重要原因。
??其二，在医疗市场化的趋势下，医院也以经济效益为重。特别是在分级诊疗政策之前，医院大量虹吸基层患者，而高值耗材加成的政策致使临床科室根据科室效益将患者分成三六九等，其中，慢病患者被排到了最后。另外，药品加成政策再一次引导临床科室，将非手术患者的诊疗重心放在了药物治疗，而非慢病的长程管理上；
??其三，高血压病作为老年患者的基础病，并未引起非心血管科医生的普遍重视。而高血压老病号虽然知晓率很高，但也未必愿意频繁前往心血管科就诊，这就造成了很大比例的高血压患者处在“失联”状态；
??其四，分级诊疗政策实施之后，虽然大量慢病患者因为医保报销比例的引导，医院就诊。医院缺乏基本的病因排查+病情评估+病果预测的装备，以及奖励分配制度的滞后，再加上慢病管理理念的缺失，这些高血压患者的实际管理状态依然是“失控”态势——其中，不少患者因为一直未得到合理管理，被定义为顽固性高血压。
?
六、难治性高血压患者更需要慢病管理难治性高血压相比普通高血压因血压难以控制且病因、病情、病果以及合并症复杂，因此会给高血压患者带来更严重的靶器官损害，如果说高血压是危害人们健康的无声的杀手，那难治性高血压则是无情的杀手，因此，难治性高血压更需要做好慢病管理。
??1、识别顽固性高血压并积极转诊至高血压中心
??首先要识别顽固性高血压特征
??顽固性高血压特征:醛固酮、肾素水平与可控制的难治性高血压类似；与容量控制有效的难治性高血压不同，发生机制容量因素并非重点；对醛固酮拮抗剂反应差；基线血压更高；心率更快，提示交感活性增高
??知晓顽固性高血压的治疗策略
??顽固性高血压治疗策略：识别假性难治、排除继发性高血压，确认存在治疗抵抗，纠正医生的理念及惰性，开具合理的药物处方，了解目前的器械治疗：肾动脉交感神经消融、颈动脉窦刺激器、动静脉瘘治疗；最重要的策略是积极转诊至上级高血压中心。
??2、长期坚持难治性高血压病因筛查、病情监测、病程评估、病果宣教，重视生活方式调整提高患者依从性。
??难医院不会治，大医院不愿治，但是我们基层应该树立管理的理念，医院诊断明确后转回的难治性高血压做好管理。
??建立沟通机制：告知患者应该积极筛查高血压病因、积极监测高血压病情、持续评估病程，阶段评估高血压病果。
??建立随访机制：监督患者坚持药物治疗，及时调整降压方案，在合理选择联合用药的前提下，选择性价比高的药物，降低患者经济负担，尽量简化治疗方案，选用长效制剂或复方制剂。
??建立患者档案：定期监测血压是否达标及评估靶器官情况，建立血压监测和靶器官评估档案。
??建立生活方式调整方案：促进患者生活方式调整，积极减重，保持正常的体重，尽量将体重指数控制在25kg／m2以下。限制钠盐的摄入，增加高纤维和低脂饮食，适量补充富含维生素和电解质的新鲜蔬菜和水果；增加体力活动，每天进行适当的有氧运动至少半小时。同时注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。
七、以“病人”为中心，坚持心脏康复理念，实现长程精准管理心脏康复的目标是帮助患者回归社会、回归生活、回归工作。
??对于难治性高血压患者来说，单纯的药物处方不能够保证回归正常生活与工作，必须采取心脏康复的理念，通过精准评估，制定出药物、心理、运动、营养、生活方式管理五大处方，帮助他们树立长程康复信心，同时还要未雨绸缪通过精准评估，长期帮助他们做好靶器官并发症的风险预测，做好并发症的预防，也即防患于未然。
八、基于分级诊疗政策，做好难治性高血压管理服务我们国家是高血压大国，大部分高血压人群在基层，基层高血压管理中心建设刚刚起步。
??其中，北上广经济发达地区高血压学科建设较早，优势明显，顽固性高血压管理遥遥领先。
??如果在全国做好高血压管理，必须基于目前我国正在积极推进的分级诊疗国策，医院针对高血压做好疑难评估、疑难干预，医院做好常规评估、常规干预，医院做好远程评估、健康宣教。
??也就是具备高血压专科或中心的医院做好顽固性高血压、难治性高血压的诊断、干预与管理。医院做好普通高血压的诊断、干预与管理，同时识别难治性高血压积极转诊。医院做好所有高血压的监测与宣教。
??医院定位不同，合理针对高血压管理中心做好设备选型、人员部署及临床路径重构，针对高血压病因筛查（心理评估、睡眠呼吸初筛及监测、四肢血压、超声、CT、DSA、内分泌疾病筛查、基因检测）病情监测（中心动脉压、动态血压、运动血瘀、四肢血压、高血压血流动力学监测）、病程评估（动脉硬化、血管内皮、眼底检查、超声心动图、心肺运动试验、六分钟步行试验）、病果预防（超声、CT、核磁）做好部署设备、培养人才（高血压医生、介入医生、手术医生）、重构路径，同时建好高血压管理中心的医联体及医协体，做好难治性性高血压管理的运营。
小结:??真实世界中的顽固性高血压，多是被误诊误治的假性难治性高血压。??难治性高血压不仅要合理诊断，更要合理管理，特别是合并了其他慢病的患者——既要积极排查病因、持续监测病情，又要积极调整生活方式，还要积极评估靶器官病变。
??在分级诊疗时代，顽固性高血压高发的现象，理念不足是主要原因，装备不足是次要原因，人才不足是最微不足道的原因。
??从现在开始，建设高血压管理中心，开启高血压管理医联体建设，医院高血压中心专家与装备的不同实力，做好顽固性高血压管理控制病果，做好难治性高血压管理提高血压控制率和达标率一一亡羊补牢，为时未晚。
??在此，感谢中国高血压联盟常务理事兼秘书长张宇清教授对我的指导和帮助！
作者：孙艳玲
单位：河南中医药大学附属医院
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