美敦力Chocolate?PTA球囊在中国的隆重上市为下肢动脉硬化闭塞症患者带来了全新的解决方案。我们特邀采访了清华大学医院吴巍巍教授分享临床应用巧克力球囊的新体验。下面让我们一睹为快吧！
访谈环节吴巍巍教授：今天手术的病例是一个老年男性患者，主要症状为双下肢间歇性跛行，左侧较重。术前CTA提示患者股浅动脉重度狭窄近乎闭塞，左侧髂外动脉起始部重度狭窄，同时膝下胫前动脉闭塞，胫后动脉起始部近乎闭塞。但由于病人有间歇性跛行，因此在术前制定治疗策略时，我们倾向于nometal，即没有金属移植物的治疗方案。
目前的主流观点，对于CLTI的患者，部分学者主张采取传统的BMS或者是目前的DES来获得管腔，但对于间歇性跛行的患者，更多学者推荐nometal的概念。我们希望能够通过巧克力球囊这一血管准备方式，来尽可能获得无限流性夹层的扩张效果，最终通过涂药技术实现患者在股腘段无支架植入的治疗理念。
巧克力球囊对输送的通路有一定要求，特别是闭塞病变或者重度狭窄性病变，最好用小球囊先预扩进行管腔准备。今天这例患者我们主要聚焦于它的股腘段病变，其股浅中段有一个短段的接近90%以上的重度狭窄病变。术中并没有采取预扩张的策略，而是直接用5×80mm规格的巧克力球囊沿18导丝通过病变，在输送过程中，可以感受到巧克力球囊非常柔顺，没有任何阻力，整体通过性非常好。
因为巧克力球囊的结构设计是采取球囊表面镍钛约束网进行均匀可控的扩张来尽量减少局部的剪切应力使得斑块流动更规则，以减少限流性夹层的发生。因此今天采取的策略是先用30秒的时间使得球囊的压力缓慢从0上升至4atm，当巧克力球囊基本充盈没有局部凹陷，扩张形态良好的情况下，继续加压至命名压，5×80mm规格的巧克力球囊命名压是6atm，并在6atm下维持2分钟，之后再将球囊压力缓慢撤除。复查造影显示狭窄性病变扩张基本达到预期效果，残余狭窄率目测约为10%，没有看到任何肉眼可见的夹层，血管准备形态非常理想，结果令人满意。
随着血管腔内时代的发展，leavenothingbehind的治疗理念深入人心，为了尽量减少移植物的植入，巧克力球囊应运而生。尤其对于腹股沟以下的病变，如股腘段，大家都倾向于尽量减少移植物存留体内，特别是金属移植物，因此部分学者提出nometal的概念。
目前对于血管准备主要采取逐级扩张、渐进扩张或者延长扩张时间，这三种都是通过POBA进行血管准备时普遍采取的方式。逐级扩张是一级一级的压力递增；渐进扩张则是用小直径到中等直径再到等直径球囊进行扩张；延长扩张时间，是通过延长球囊停留的时间来扩张管腔，但以上这些血管准备方式都存在以下问题：
第一，仍然不能避免限流性夹层的发生
第二，步骤繁琐，过程中需要反复交换球囊
第三，延长手术操作时间
第四，增加造影剂的用量
第五，花费增加，因为患者要反复使用多个球囊进行扩张，增加了球囊的费用
而巧克力球囊采取的外约束网限制性的矩阵式扩张，从理论上来讲，可以使得斑块流动更为规律，扩张时不容易形成限流性夹层，因此无需像传统的血管准备方式使用多个小球囊逐级扩张，只需按照本身的要求逐渐增压，再延长扩张时间即可达到效果；对于闭塞病变可能需要小球囊先预扩，两个球囊配合完成血管准备，而且从过往的研究数据得出，这一血管准备方式可以明显减少限流性夹层的形成。
在血管腔内时代越来越趋于精细化发展的今天，大家对于血管准备也日益重视，巧克力球囊也因此应运而生。当然它依旧需要跟其他的血管准备方式相比较，比如减容，相对于单纯的球囊扩张，结合斑块旋切或者其他方式是否能取得更优的效果。但不论如何，巧克力球囊这一能够显著降低球囊扩张时限流性夹层发生几率的治疗方式，在目前的血管腔内时代都有它的一席之地，甚至未来会大有可为。
病例资料
患者：男性，64岁
主诉：双下肢间歇性跛行半年，跛行距离约米
既往史：糖尿病、高脂血症、陈旧性脑梗死
查体：双侧股动脉搏动良好，双侧腘动脉、足背胫后动脉搏动未及。
双下肢ABI
胫后动脉ABI
足背动脉ABI
左侧下肢
0.56
0.37
右侧下肢
0.68
0.41
手术方案
局麻下行经右股动脉入路行双髂动脉支架植入术+左侧股浅动脉球囊成型术+左膝下动脉球囊成型术。
难点：
病人合并髂动脉病变，拟一期行双髂动脉支架植入术+左侧股浅动脉球囊成型术，需经右股动脉入路翻山治疗上述病变，患者同时存在膝下病变，翻山手术难度较大，与患者交代二期顺穿入路干预可能。
患者左髂总动脉瘤，直径18mm，暂保守观察。
手术过程
1.局麻，后超声引导下逆行穿刺右侧股动脉，导丝引导下置入血管鞘。
2.接高压造影可见双侧髂外动脉起始部重度狭窄，左侧髂总动脉瘤样扩张。导丝导管配合翻山，引导抗折血管鞘至对侧髂动脉。造影可见左侧股浅动脉中段重度狭窄，左侧胫后动脉重度狭窄闭塞，胫前动脉闭塞，腓动脉血流通畅。
3.导丝（V-18）导管配合通过病变部位，（5*80mmChocolate美敦力）扩张股浅动脉，药物球囊（5*mm微创）扩张病变部位。再次造影可见股浅动脉血流恢复通畅，胫后动脉血流改善。
扩张前造影
巧克力球囊扩张至6ATM
巧克力球囊扩张后，血流通畅，无明显夹层
DCB扩张中
DCB扩张后，可见一小夹层（箭头处），血流通畅
4.将长鞘撤至髂总动脉，造影再次明确左侧髂外动脉病变部位，透视下定位满意后植入支架（8*40mmev3）1枚，球囊（7*40mmev3）后扩张支架，造影可见左侧髂外动脉血流恢复通畅，支架位置形态满意。同法于右侧髂外动脉植入支架1枚（8*40mmCOOK）。
术后结果
术后患者左下肢跛行距离大于米，右下肢跛行距离约米，术后复查ABI
双下肢ABI
胫后动脉ABI
足背动脉ABI
左侧下肢
1.01
0.74
右侧下肢
0.75
0.41
术后总结
该病例患者为老年男性，双髂动脉、股浅动脉、膝下动脉多发病变，单次手术难以解决，计划分期行双下肢手术。患者经济条件较差，应用巧克力球囊一步到位预扩成功后直接行DCB球囊扩张，与传统的普通球囊逐级扩张相比，简化了手术操作，降低了手术费用。该患者术后左下肢症状缓解明显，膝下病变暂药物保守治疗，右下肢仍有间歇性跛行症状，于术后2天再次择期行顺序穿刺右股浅动脉球囊成型术，术后双下肢间歇性跛行症状均明显缓解，顺利出院。
专家简介
吴巍巍教授
医院血管外科主任，医品委员会主席，医学博士，主任医师，教授，博士生导师，医院血管外科特聘主任。现任中华医学会数字医学分会青年委员；中国医师协会血管外科分会委员，下肢动脉学组副组长；中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会常务委员；中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会颈动脉学组副组长；中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会静脉曲张微创治疗学组副组长；中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血栓抗凝学组常务委员；北京医师协会血管外科分会副总干事、青年委员会主任委员；北京医学会血管外科分会常务委员等职务。
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