第一节 上尿路结石
一、临床表现 ——主要症状：疼痛和血尿 1.疼痛 （1）肾结石——可引起肾区疼痛，伴肋脊角叩击痛。 （2）肾盂内大结石及肾盏结石——可无明显临床症状，活动后出现上腹或腰部钝痛。 （3）输尿管结石——可引起肾绞痛。 典型的表现：疼痛剧烈难忍，阵发性发作，位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟、睾丸或阴唇。 A.结石在中段输尿管——放射至中下腹部。 B.结石在输尿管膀胱壁段——伴膀胱刺激征。 C.结石在输尿管口——尿道和阴茎头部放射痛。
2.血尿——肉眼或镜下血尿，镜下血尿更为常见。 有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。 注意：不是所有的结石患者都有血尿（如果结石引起尿路完全性梗阻或固定不动，如：肾盏小结石，则可能没有血尿）。 3.膀胱刺激征 结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。 4.恶心、呕吐—— 输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。
5.并发症 （1）急性肾盂肾炎或肾积脓继发症状： 畏寒、发热、寒战。 （2）肾积水。 （3）尿毒症——尿路完全性梗阻导致。 （4）尿路感染——儿童上尿路结石。
二、诊断和鉴别诊断 1.病史和体检： 与活动有关的肉眼血尿＋疼痛＋肾区叩击痛，典型肾绞痛时可能性更大。
2.实验室检查 （1）尿常规：镜下血尿。有时有晶体尿。 合并感染时可有脓尿。 （2）尿pH值： A.尿酸、胱氨酸结石——酸性； B.磷酸盐结石——碱性； C.草酸钙结石——中性或弱酸性。 （3）结石成分分析——确定结石性质的方法，也是制订结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据。 草酸盐——弱酸性或中性尿里易形成
结石 □富裕——上尿路——磷酸盐——碱性尿液易形成——X线易显影 □贫困——下尿路——尿酸/胱氨酸——酸性尿液易形成——X线不易显影 □大多数人，不穷不富——草酸盐——弱酸性或中性
3.影像学检查
（1）X线
泌尿系统平片（KUB）
能发现90%以上的结石；侧位片显示上尿路结石位于脊柱前缘之后，与脊柱相重叠；X光不能显示的原因——结石过小、含钙少、尿酸结石及基质结石
静脉尿路造影（IVU）
可显示结石具体部位，及对肾脏结构、功能的影响程度
逆行肾盂造影
在上述检查仍不能确诊，或需观察结石以下尿路有无异常时采用
（2）超声检查
适用于——腹部平片不能发现的小结石、透X线结石、对造影剂过敏、孕妇、无尿或肾功能不全者，不能做静脉尿路造影时；结石呈强回声伴声影还可观察肾积水程度，和肾实质有无萎缩
（3）CT及CTU
·平扫CT——能发现以上检查不能发现的小结石。有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块等，以及了解有无尿路畸形·增强CT——能显示肾积水的程度和肾实质的厚度，反映肾功能的改变情况
（4）放射性核素肾显像
用于评价治疗前患肾功能受损程度和治疗后肾功能的恢复状况，确定双侧尿路梗阻患者分肾功能
（5）磁共振水成像（MRU）
能了解结石梗阻后肾、输尿管积水的情况，不需要造影剂即可获得与IVU相似的影像，不受肾功能改变的影响。
（6）内镜
肾镜、输尿管镜和膀胱镜
在平片未显示结石，静脉尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，借助于内镜可以确诊和治疗
三、治疗 1.非手术治疗——药物排石及溶石。 适用于： A.结石＜0.6cm； B.光滑； C.无梗阻及感染； D.纯尿酸结石或胱氨酸结石。 （1）饮水治疗： 增加饮水量，保持尿液量在～ml/d，有利于结石排出。 （2）肾绞痛治疗：解痉止痛为主： A.阿托品； B.哌替啶； C.钙通道阻滞剂； D.吲哚美辛； E.黄体酮——补充TANG机制：肌注黄体酮抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛。
（3）调节尿液pH值： A.口服枸橼酸钾、碳酸氢钠 ——碱化尿液——有利于尿酸和胱氨酸结石的溶解和消失； B.纯尿酸结石的治疗 调节饮食、碱化尿液及口服别嘌呤醇； C.口服氯化铵——酸化尿液——防止感染性结石的生长。 （4）控制感染。 （5）饮食调节： A.草酸钙结石——限制高钙和高草酸饮食，少食高糖、高动物蛋白及高脂肪饮食； B.尿酸结石——避免饮酒、禁食动物内脏和高嘌呤食物。
预防——重要！ （1）草酸盐结石： A.口服VitB6—减少草酸盐排出； B.口服氧化镁—增加尿中草酸盐溶解度。 （2）尿酸结石： 口服别嘌呤醇和碳酸氢钠——抑制尿酸结石形成。
尿路结石的特殊预防/药物治疗
（1）草酸盐结石
口服VitB6——减少草酸盐排出
口服氧化镁——增加草酸溶解度
（2）尿酸/胱氨酸结石
口服枸橼酸钾、碳酸氢钠——碱化尿液
（3）纯尿酸结石
调节饮食、碱化尿液、别嘌呤醇
（4）感染性结石
氯化铵——酸化尿液
2.体外冲击波治疗（ESWL） 适用于：肾、输尿管上段≤2cm的结石。 结石过大——分次碎石，间隔时间不少于10～14天。治疗次数不超过3～5次。若击碎之结石堆积于输尿管内形成“石街”——疼痛或不适，有时还可合并感染和肾功能受损。 体外冲击波碎石禁忌证——结石远端尿路有梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、主动脉或肾动脉瘤、急性尿路感染； 以下也不宜——过度肥胖不能聚焦、肾位置过高、严重骨关节畸形致结石难以定位。
3.内镜治疗 （1）取石或碎石术（PCNL） 适用于≥2cm的肾盂结石，部分肾盏结石及鹿角形结石。 （2）输尿管镜取石或碎石术（URL） 中、下段输尿管结石、平片不显影结石、因肥胖、结石硬、停留时间长和经ESWL治疗后并发石街者。 输尿管软镜 “如影蛇形，能屈能伸” 禁忌——下尿路梗阻，如输尿管细小、狭窄或严重扭曲。 输尿管软镜亦用于肾结石＜2cm。
输尿管镜取石 （3）腹腔镜输尿管取石术 适用于：输尿管结石＞2cm；或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。
结石直径/部位
处理
＜0.6cm
A.喝水、药物
0.6～2.0cm
肾、输尿管上段
B.体外冲击波、输尿管软镜
输尿管中、下段
C.输尿管镜取石或碎石术
≥2.0cm
肾
D.经皮肾镜取石
输尿管
E.腹腔镜输尿管取石
肾结石
处理
＜0.6cm
A.喝水、药物
0.6～2.0cm
B.体外冲击波（ESWL）、输尿管软镜
≥2.0cm
C.经皮肾镜取石、手术
输尿管结石
处理
＜0.6cm
A.喝水、药物
0.6～2.0cm
上段
B.体外冲击波（ESWL）、输尿管镜
中下段
C.输尿管镜
＞2.0cm
D.腹腔镜输尿管取石
4.双侧上尿路结石治疗 （1）双侧肾结石： 先处理结石易于取出且安全的一侧。 若肾功能极差，梗阻严重、全身情况差， 应先行肾造瘘引流尿液，改善和恢复肾功能后再处理结石。 （2）双侧输尿管结石： 先处理梗阻严重侧。条件允许可同时取出双侧结石。 （3）一侧肾结石并对侧输尿管结石： 先处理输尿管结石。
双侧上尿路结石的处理
处理
双侧肾
先处理易于取出且安全的一侧。若肾功能极差，应先行肾造瘘引流尿液，待情况好转后再处理结石
双侧输尿管
先梗阻严重侧
一侧肾，对侧输尿管
先输尿管
（4）双侧上尿路结石，或孤立肾上尿路结石致急性完全性梗阻无尿： A.全身情况允许——手术。 B.如病情严重不能耐受手术——可试行输尿管插管，通过结石部位后留置导管引流尿液； C.不能通过结石部位时——改行经皮肾造瘘术。病情好转后再选择适当治疗方法。
5.开放手术 A.输尿管切开取石术 B.肾盂或肾窦切开取石术 C.肾实质切开取石术 D.肾部分切除术 E.肾切除术
第二节 膀胱结石
（教材实际新增尿道结石） 原发性：男孩，与营养不良和低蛋白饮食（qiòng）有关。 继发性：继发于良性前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、膀胱异物，或肾、输尿管结石排入膀胱。
下尿路结石 ——包括膀胱结石和尿道结石。 一、临床表现 1.膀胱结石——典型症状 排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴有排尿困难及膀胱刺激症状。 儿童常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，使疼痛缓解以继续排尿。 由于排尿费力，腹压增加，可并发脱肛。 常有终末血尿。并发感染时，膀胱刺激症状加重并有脓尿。若结石位于膀胱憩室内，仅表现为尿路感染。
2.尿道结石—— 见于男性， 典型症状——排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛，可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。
二、诊断 典型排尿中断症状＋辅助检查 1.X线：膀胱区平片能显示绝大多数结石。 疑有上尿路结石时，应拍泌尿系平片，及静脉尿路造影或CTU（TANG补充：CT尿路造影）。 2.超声： 膀胱区或后尿道可探及强光团及声影，可同时发现膀胱憩室、良性前列腺增生等病因。 3.膀胱尿道镜 ——直接看到结石及膀胱内其他病变。
三、治疗 1.膀胱结石 （1）内镜——结石＜2～3cm者，通过膀胱镜应用碎石钳机械碎石，并取出。 较大——液电、超声、激光或气压弹道碎石。 （2）耻骨上膀胱切开取石——小儿、结石过大或过硬，合并膀胱严重感染及有膀胱憩室时，应行膀胱切开取石。 （3）有排尿困难——先留置导尿管；针对病因解除成石因素膀胱感染严重时——抗生素。
2.尿道结石
部位
尿道结石治疗
①尿道舟状窝
向尿道内注入无菌液体石蜡，然后将结石推挤出尿道口，或用血管钳经尿道口伸入将结石取出；
②前尿道
阴茎根阻滞麻醉下，压迫结石近端尿道，阻止结石后退，注入无菌液体石蜡，再轻轻地向尿道远端推挤，钩取或钳出；
③后尿道
用尿道探条将结石轻轻推入膀胱内，再按膀胱结石处理。
第三节 概 述
一、形成结石的因素 1.流行病学因素 （1）性别和年龄： 好发于25～40岁，男：女=3：1。儿童：2～6岁。 女性——两个高峰，25～40岁和50～65岁。 女性易患感染性结石。 老年男性：与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可继发膀胱结石。 肾结石治疗后在5年内约1/3患者会复发。 （2）水分摄入： 大量饮水——减少尿中晶体形成； 出汗过多——有利于尿结石形成。 （3）饮食和营养： 营养状况好——易形成肾结石——草酸钙、磷酸钙； 营养状况差——易形成膀胱结石——尿酸。
（4）疾病： A.甲状旁腺功能亢进 B.遗传性疾病：胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿 C.高草酸尿症、高尿酸尿症 D.尿路梗阻和感染
（5）其他 ①职业：高温作业、飞行员、海员、外科医师、办公室工作人员等发病率较高。 ②地理环境和气候：山区、沙漠、热带和亚热带地域发病率较高。我国南方发病率明显高于北方。 ③种族：美国白人比有色人种多。
2.尿液改变 （1）形成尿结石的物质排出增加： A.长期卧床、甲状旁腺功能亢进——尿钙增加； B.痛风——尿酸排出增多； C.高草酸尿症。 （2）尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少： 枸橼酸、焦磷酸盐、酸性黏多糖、镁。 （3）尿pH值改变： 碱性尿——易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀； 酸性尿——易形成尿酸或胱氨酸结晶。 （4）尿量减少：尿液中盐类和有机物质浓度增高。 （5）尿路感染：尿基质增加，使晶体黏附。 3.泌尿系解剖结构的异常 尿路狭窄、梗阻、憩室——尿液滞留及感染，尿液中晶体或基质在该部位形成沉淀——有利于结石形成。
二、尿路结石成分及性质 草酸钙结石——最常见； 磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐——次之； 胱氨酸结石——罕见。
尿路结石成分及性质
特点
X线
草酸盐结石
棕褐色，质硬，粗糙，不规则，桑椹状
易显影
碳酸钙、磷酸镁胺结石
与尿路梗阻和感染有关，易碎，粗糙，不规则，鹿角状
可见多层现象
尿酸结石
质硬、光滑，颗粒状
不显影
胱氨酸结石
罕见的家族性遗传性疾病所致，质硬，光滑，呈蜡样，淡黄或黄棕色
结石 富裕——上尿路——磷酸盐——碱性尿液易形成——X线易显影 贫困——下尿路——尿酸/胱氨酸——酸性尿液易形成——X线不易显影 大多数人，不穷不富——草酸盐——弱酸性或中性
三、病理生理 A.较长时间急性完全性梗阻——肾功能完全丧失，而肾积水不明显。 B.慢性不完全性梗阻——肾积水、肾皮质变薄，肾功能逐渐受损甚至丧失。 C.长期尿路梗阻感染——可引起癌变。 D.其它——局部损伤、出血、感染及炎性或瘢痕狭窄。
随堂测试
答案
1～5
EDBCE
6～10
CDECD
11
A
解析
1.上尿路结石成分最常见的是 A.黄嘌呤 B.磷酸钙 C.尿酸盐 D.胱氨酸 E.草酸钙
『正确答案』E『答案解析』上尿路结石成分最常见的是草酸钙。
2.腹部平片不易显影的尿结石是 A.碳酸盐结石 B.草酸盐结石 C.磷酸盐结石 D.尿酸结石 E.混合结石
『正确答案』D『答案解析』腹部平片不易显影的尿结石是尿酸结石。
3.右肾绞痛伴有镜下血尿，进一步检查应先进行 A.尿脱落细胞检查 B.腹部平片 C.膀胱镜 D.CT E.中段尿培养
『正确答案』B『答案解析』右肾绞痛伴有镜下血尿，考虑结石可能性大。进一步检查应先进行腹部平片。
4.男性，45岁，右肾区胀痛一年余，活动后加重，腹平片见右肾盂内3cm×3cm高密度影，肾图检查示右肾中度受损，左肾功能正常。最佳治疗方案为 A.药物排石 B.体外冲击波碎石 C.经皮肾镜取石 D.肾切除术 E.肾部分切除术
『正确答案』C『答案解析』患者腹平片见右肾盂内3cm×3cm高密度影，肾图检查示右肾中度受损，结石大于2.0cm，考虑经皮肾镜取石。
5.男性，29岁，膀胱结石直径约2cm，应选用 A.排石疗法 B.膀胱切开排石 C.药物溶石 D.体外冲击波碎石 E.经尿道碎石
『正确答案』E『答案解析』膀胱结石直径约2cm，可以经尿道碎石。
（6～7题共用备选答案） A.急性膀胱炎 B.急性肾盂肾炎 C.泌尿系结核 D.膀胱结石 E.膀胱肿瘤 6.男性，45岁，有顽固膀胱刺激症状伴终末血尿，应先考虑 7.排尿时有膀胱刺激症状，伴排尿困难及尿流中断，改变体位后可继续排尿，应先考虑
『正确答案』C、D『答案解析』有顽固膀胱刺激症状伴终末血尿，应先考虑泌尿系结核。膀胱刺激症状伴有排尿困难及尿流中断，改变体位后可继续排尿，考虑为膀胱结石。
（8～9题共用备选答案） A.输尿管软镜激光碎石 B.体外冲击波碎石 C.药物排石 D.腹腔镜输尿管切开取石 E.经皮肾镜碎石 8.左肾盂结石直径2.8cm，B超检查肾盂分离2.3cm，应选择的治疗方法是 9.左输尿管上段结石0.4cm×0.5cm，应选择的治疗方法是
『正确答案』E、C『答案解析』左肾盂结石直径2.8cm，B超检查肾盂分离2.3cm，应选择的治疗方法是经皮肾镜碎石。 左输尿管上段结石比较小，可以进行药物排石。
（10～11题共用备选答案） A.无痛性肉眼血尿 B.终末血尿伴膀胱刺激症状 C.初始血尿 D.疼痛伴血尿 E.血尿＋蛋白尿 10.泌尿系结石血尿 11.泌尿系肿瘤血尿
『正确答案』D、A『答案解析』泌尿系结石血尿为疼痛伴血尿。泌尿系肿瘤血尿为无痛性肉眼血尿。
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