虽然反复建立自体内瘘及人工血管，期间，患者临时性的过渡血管通路都为股静脉临时导管。约7年前，因为胸闷气短，诊断为冠心病，也予以第一次冠脉支架置入术。但患者的中心静脉资源保护的非常好。
患者双上肢血管通路史如下：
最早的左上肢腕部内瘘，使用了近3年。后建立右上肢腕部自体内瘘，使用近8年后内瘘失功，建立右上肢前臂袢式肱动脉-头静脉人工血管使用近4年。右上肢人工血管移植内瘘闭塞后，又取出部分闭塞AVG后，建立右上肢前臂中段自体内瘘；使用4年后，再次闭塞；建立左上肢前臂袢式肱动脉-头静脉人工血管使用近4年。年2月初，患者的左上肢人工血管发生闭塞，医院予以左上肢人工血管移植内瘘PTA治疗，手术失败，再次转诊我科。考虑到患者双上肢都建立过人工血管移植内瘘，予以中心静脉造影检查。
由于患者没有颈部置管史，造影示中心静脉通畅，遂予以右上肢肱动脉-贵要静脉人工血管移植内瘘术。患者因为既往右上肢曾行肱动脉-头静脉人工血管移植内瘘术。因此，新建的人工血管与原有的人工血管有交叉。所以，在人工血管的隧道设计时，我们也尽可能的避开原有人工血管反复穿刺处。术后，患者因为胸闷、气短，造影示冠脉再次狭窄，予以第二次冠脉支架置入术。术后，患者胸闷、气短症状明显好转。右上肢肱动脉-贵要静脉AVG术后3周，患者原有股静脉临时导管功能不良，予以穿刺人工血管正常透析两次后，拔除右股静脉临时导管。年初，患者右上肢肱动脉-贵要静脉人工血管第一次出现AVG闭塞，予以反复球囊扩张治疗。第一次球扩后维持通畅时间为6个月。年8月，患者AVG第二次发生闭塞，医院予以第二次PTA治疗。年12月底，患者AVG第三次发生闭塞，医院予以第三次PTA治疗。第三次PTA治疗后，患者担心短期内再次闭塞，再次就诊我们工作室。体格检查如下图：
患者第一次AVG及第三次AVG（右上肢）▲患者第二次AVG（左上肢）▲血管超声检查：患者右上肢AVG血流量近ml/min，右上肢贵要静脉扩张好，束臂后内径约10mm。腋静脉通畅。左上肢上臂头静脉束臂后内径约3.0mm，左上肢上臂贵要静脉束臂后内径约3.0mm。
综合患者病史、体格检查及既往血管造影。患者下一步的血管通路方案，可以行右上肢肱动脉-贵要静脉AVG的支架置入术或者人工血管桥接术。
如果考虑到患者的人工血管已使用近4年，穿刺段血管内有多发狭窄病变及假性动脉瘤，也可重新再右上肢再次行患者的第4次人工血管移植内瘘术。如下图示意图所示：
右上肢AVG“二环”变“三环”▲-结语-这名患者虽然透析近25年，反复建立自体内瘘，人工血管移植内瘘已行三次手术，目前的AVG也已行三次PTA治疗，冠脉先后行2次共3个支架置入术。
但可喜的是，患者双上肢仍然有再次建立人工血管的动、静脉资源；除此以外患者还有宝贵的中心静脉资源。
我想，对于见过无数的因为种种原因，导致双上肢无法建立动静脉内瘘、双侧颈部也无法建立TCC导管的患者的医生而言，面对这样的肾友，我们的担忧和顾虑要少得多。
而对于一名已经血透近25年的肾友来说，这应该是患者得以长期血液透析治疗的最大底气。
除了患者通畅的中心静脉资源及外周血管资源来说；这名患者的依从性也非常好。每次都是一有问题，都及时主动的和我们联系。
在人工血管移植内瘘术后，患者基本都是每3个月复诊一次。
这一点，也是需要我们的肾友学习的地方。
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